韩国儿童视神经炎6个月视觉预后：一项多中心研究

《Journal of Neuro-Ophthalmology》：Six-Month Visual Outcomes in Pediatric Optic Neuritis: A Multicenter Study From South Korea

　　

背景：当前关于儿童视神经炎的病因、临床过程、治疗反应和长期预后的知识主要来源于病例报告和回顾性研究。考虑到其表型的种族差异性以及基于抗体的鉴别诊断在指导治疗策略中的关键作用，有必要开展进一步研究。本研究旨在深化对基于抗体方法的时代背景下儿童视神经炎病因和临床表现的认识。方法：本研究是一项在31家转诊医疗中心开展的前瞻性多中心队列研究。纳入年龄小于18岁、首次发病的视神经炎患者。所有患者均接受了全面的神经眼科检查，包括水通道蛋白-4免疫球蛋白G（AQP4-IgG）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G（MOG-IgG）检测以及脑部/眼眶磁共振成像（MRI）。主要结局指标是6个月时的最佳矫正视力（BCVA）。BCVA进一步分为高视力（BCVA ≥ 20/40）、中视力（20/200 < BCVA < 20/40）和低视力（BCVA ≤ 20/200）。结果：共纳入44名儿童患者，发病平均年龄为10.7 ± 3.5岁。分别有56.8%和81.8%的患者观察到双侧视神经炎和视盘水肿。入组时平均BCVA为0.99 ± 0.89 logMAR，在6个月时显著改善至0.24 ± 0.52 logMAR。6个月时的最终诊断包括髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）（n = 30 [68.2%]）、孤立性视神经炎（n = 11 [25.0%]）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）（n = 2 [4.5%]）和多发性硬化（MS）（n = 1 [2.3%]）。无患者患有视神经脊髓炎。在6个月随访时，50.0%的患者视力类别有所改善，50.0%维持其视力类别，无患者出现恶化。入组时和6个月时的不良BCVA均无显著相关预测因素。结论：儿童视神经炎表现出严重的视力障碍但恢复良好。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病是最常见的病因。这些发现反映了儿童视神经炎的独特特征，并为制定个体化治疗策略提供了重要的基线数据。

韩国儿童视神经炎（ON）的治疗试验（ONTT）显著提升了研究人员对视神经炎病因、管理和预后的认识。然而，这些发现的适用性受限，因为该研究主要针对患有单侧急性ON的成人，且未纳入特定的抗体（Ab）谱。因此，这些发现和治疗建议不能直接应用于患有ON的儿童患者。目前，关于该病病因、临床过程、治疗反应和长期预后的知识主要来源于病例报告和回顾性研究。近期，儿科眼病研究组（PEDIG）开展的队列研究为儿童ON患者提供了有价值的见解。然而，其中超过50%的参与者为白种人，亚洲人仅占9%。此外，只有不到40%的参与者进行了抗体检测。考虑到ON表现的种族差异性以及基于抗体的鉴别诊断在指导治疗策略中的关键作用，有必要进行更多研究。

因此，这项前瞻性多中心队列研究旨在描述儿童ON的病因、临床发现和早期治疗结局，从而增进研究人员对该病的理解。该研究是韩国多中心全国性研究计划“韩国-儿童视神经炎研究”（K-PONS）的一部分，涉及31家在儿科和神经眼科方面具有专业知识的韩国转诊医疗中心。本报告仅呈现了前瞻性研究部分的结果。

研究纳入了年龄小于18岁、在视觉症状出现后2周内首次出现单眼或双眼ON发作的患者。ON的诊断遵循视神经炎治疗试验指南，并通过增强眼眶MRI进行确认。入组时双眼均受累者被归类为双侧ON；在此类情况下，选择视觉功能较差的眼进行分析。所有患者均接受了全面的神经眼科检查，包括使用Snellen视力表测量最佳矫正视力（BCVA）、色觉测试和眼底检查。在可行的情况下，初次就诊时进行了光学相干断层扫描（OCT）和视野评估。初次就诊时进行了钆增强的脑部/眼眶MRI。在脂肪抑制T1加权像上显示钆增强或T2加权像上显示高信号的视神经节段被视为急性ON病灶。在急性发作期获取血清样本，并检测水通道蛋白-4（AQP4）-IgG和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）-IgG的存在。每项抗体检测均采用基于细胞的检测法（cell-based assay）进行。此外，还评估了全血细胞计数、血清C反应蛋白水平、红细胞沉降率以及白蛋白和IgG水平。在有脑脊液可用的病例中，进行了包括白蛋白、IgG水平、白细胞计数以及寡克隆区带存在情况的评估。根据临床表现、抗体存在情况和MRI发现，患者进一步被分类为以下类别之一：孤立性ON、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）。随访安排在入组后1、3和6个月。在每次随访中重复单眼BCVA测量、眼底检查、OCT和视野测试，并收集急性治疗策略数据并跟踪每位患者的管理情况。

研究共纳入44名首次经历ON发作的儿童。男女比例为21:23，发病平均年龄为10.7 ± 3.5岁（范围：5.0-17.0岁）。其中，19例（43.2%）为单侧ON，平均发病年龄为11.2 ± 3.5岁（范围：4.8-16.0岁）；25例（56.8%）为双侧ON，平均发病年龄为8.6 ± 2.9岁（范围：3.9-13.5岁）。根据家长报告，23例（52.3%）有近期全身感染史，感染与ON诊断的间隔期为23.0 ± 17.7天（范围：3.0-73.0天）。所有患者在ON诊断前均无近期疫苗接种史。2例患者有中枢神经系统（CNS）脱髓鞘病史（ADEM和自身免疫性小脑炎）。在诊断时，两名患者在眼科检查中均未显示视觉功能障碍迹象，均接受了静脉注射类固醇冲击治疗并取得了良好的临床结局。20名参与者（45.5%）在视觉症状出现时伴有眼部疼痛。初次检查时，36名患者（81.8%）表现为视盘水肿，8名患者（18.2%）视盘外观正常。3名患者（6.8%）出现视盘周围出血。44只患眼在入组时的平均BCVA为0.97 ± 0.90 logMAR（范围：0.00-3.00）。MRI显示5/44名患者（11.4%）存在神经周围增强，14名患者（31.8%）存在脑白质病变（除视神经强化外）。AQP4抗体检测在44例中的43例中进行，无一例阳性。所有44例患者均进行了MOG抗体检测，31名参与者检测出抗体。在MOG抗体阳性病例中，一例患者表现为低阳性抗体滴度，表现为单侧ON，无全身症状或异常脑部病变，并被诊断为孤立性ON。结合临床表现、MRI审查和血清学检测，6个月时的最终诊断为MOGAD（n = 30 [68.2%]）、孤立性ON（n = 11 [25.0%]）、ADEM（n = 2 [4.5%]）和多发性硬化（n = 1 [2.3%]）。无患者患有NMOSD。

**基线特征：** 44例儿童患者中，双侧ON（56.8%）和视盘水肿（81.8%）常见。入组时平均BCVA为0.99 ± 0.89 logMAR，视力严重受损。MOG抗体阳性率为70.5%（31/44），AQP4抗体均为阴性（0/43）。

**入组时及6个月时的距离最佳矫正视力：** 入组时，44只患眼的平均距离BCVA为0.99 ± 0.89 logMAR；其中21眼（47.7%）为低视力（BCVA ≤ 20/200），7眼（15.9%）为中视力（20/200 < BCVA < 20/40），16眼为高视力（BCVA ≥ 20/40）。在6个月随访时，平均距离BCVA显著改善至0.24 ± 0.52 logMAR；其中4眼（10.3%）为低视力，3眼（7.7%）为中视力，32眼（82.1%）为高视力。总体而言，50.0%（19名）患者视力类别改善，50.0%（19名）维持不变，无患者（0%）出现恶化。

**与入组时及6个月时不良最佳矫正视力相关的因素：** 入组时的不良BCVA与性别、年龄、近期全身感染史、单/双侧、疼痛、视盘水肿、视盘周围出血、MOG抗体阳性或脑部MRI异常均无显著关联（所有P > 0.05）。6个月时的最终BCVA结果也与入组时的不良BCVA无关联，且与其他基线因素（如性别、年龄、近期感染史、单/双侧、疼痛、视盘水肿、视盘周围出血、MOG抗体阳性和脑部MRI结果）均无显著相关性（所有P > 0.05）。

**6个月随访时的最终诊断：** MOGAD是最常见的诊断（30例，68.2%），其次是孤立性ON（11例，25.0%），ADEM（2例，4.5%）和MS（1例，2.3%）。无NMOSD病例。

**复发情况：** 在6个月随访期内未观察到ON复发。然而，在随访1年的16名患者中，4名患者出现ON复发。

讨论部分总结了这项基于抗体方法的儿童ON研究的意义。研究发现，儿童ON在发病时视力严重受损，但6个月后视力恢复良好，这与PEDIG研究的结果一致。研究证实MOG抗体是儿童ON的主要病因（阳性率70.5%），而AQP4抗体阳性率极低（0%），且未发现NMOSD病例，这与成人ON（AQP4和MOG抗体阳性率相似）不同，提示儿童急性ON的潜在病因与成人不同。分析未发现与MOG抗体阳性相关的显著基线临床特征。尽管6个月随访期内无复发，但1年随访数据显示存在复发风险，因此需要对儿童ON患者进行长期随访。研究局限性包括样本量较小、研究人群仅限于韩国患者（可能影响泛化性但突出了东亚患者特征）、随访时间相对较短以及治疗方案在不同中心间存在差异。但该研究通过系统性抗体检测，提供了关于儿童ON的全面数据，确立了该人群的关键基线特征，对制定个体化治疗策略具有重要意义。

**结论：** 本前瞻性研究通过系统性抗体检测，提供了关于儿童视神经炎的全面数据，确立了该人群的关键基线特征。