护士主导的集束化护理干预预防神经外科制动患者深静脉血栓：一项准实验研究

《Frontiers in Neurology》：A nurse-led bundled care intervention for preventing deep vein thrombosis in immobilized neurosurgical patients: a quasi-experimental study

　　

背景：制动的神经外科患者发生深静脉血栓（DVT）的风险较高。虽然常规预防措施已存在，但系统化、护士主导的护理集束化方案可能为预防提供更全面有效的方法。本研究旨在评估护士主导的多方面集束化护理干预对制动神经外科患者DVT发生率、患者依从性及临床结局的影响。 方法：本项采用历史对照组的准实验研究在中国西昌市人民医院神经外科开展。研究纳入了需要制动至少72小时的成年神经外科患者。对照组（n = 1163，招募于2021年1月至2022年9月）接受标准神经外科护理。干预组（n = 1625，招募于2023年1月至2024年12月）接受护士主导的集束化护理方案，包括：(1) 动态Caprini风险评估；(2) 标准化机械预防，使用梯度压力弹力袜（GCS）和间歇充气加压装置（IPC）；(3) 结构化健康教育；(4) 个体化早期活动。主要结局是经超声确诊的症状性DVT发生率。次要结局包括依从性、DVT相关知识、肢体周径差、疼痛评分（视觉模拟量表，VAS）及患者满意度。研究人员使用多变量逻辑回归来调整潜在的混杂因素。 结果：两组基线特征具有可比性。干预组的DVT发生率显著低于对照组（1.66% vs. 2.75%，p = 0.041）。干预组患者对GCS/IPC使用的依从性（76.5% vs. 58.1%，p < 0.001）和早期活动的依从性（72.1% vs. 51.5%，p < 0.001）显著更高，且DVT相关知识得分也显著更高（85.2 ± 8.5 vs. 62.1 ± 10.2，p < 0.001）。干预组显示出更显著的肢体周径差减少（1.2 ± 0.8 cm vs. 2.1 ± 1.1 cm，p < 0.001）和更低的疼痛评分（2.3 ± 1.2 vs. 4.1 ± 1.6，p < 0.001）。干预组的患者满意度显著更高（94.1 ± 3.3 vs. 85.6 ± 4.8，p < 0.001）。两组的肺栓塞（PE）发生率均较低（0.12% vs. 0.17%，p = 0.715）。在对年龄、性别、诊断、手术类型、Caprini评分、药物预防和年份进行调整后，该干预措施仍与较低的DVT风险独立相关（校正比值比 = 0.54，95% CI 0.32–0.92，p = 0.023）。 结论：这种护士主导的集束化护理干预与制动神经外科患者DVT发生率的显著降低及临床结局的改善相关。该方案结构化的循证方法为神经外科环境中的静脉血栓栓塞症（VTE）预防提供了一个实用模型。

论文发表于《Frontiers in Neurology》。神经外科制动患者因静脉血流淤滞、血管内皮损伤及血液高凝状态，面临极高的深静脉血栓（DVT）发生风险。尽管传统的单一预防措施（如抗凝药物或基础物理措施）已被广泛应用，但药物预防伴随出血风险，而患者对物理设备的依从性往往较差，导致临床预防效果受限。为此，研究人员开展了一项护士主导的集束化护理干预研究，旨在通过整合多项循证干预措施，系统性降低这一高危人群的DVT发生率。研究结果显示，该干预措施显著降低了DVT发病率，并改善了多项临床预后指标，为临床护理实践提供了有力的实证支持。

在关键技术方法上，研究人员采用了带历史对照组的准实验研究设计，以避免单病房内随机对照试验可能带来的组间污染风险。研究对象来源于中国西昌市人民医院神经外科，共纳入2788例需制动至少72小时的成年患者，其中对照组1163例（2021年1月至2022年9月招募），干预组1625例（2023年1月至2024年12月招募）。在3个月的洗脱期和培训期后，对照组接受常规护理，干预组实施由受过专门培训的神经外科护士设计和主导的集束化护理方案。数据分析采用SPSS 26.0软件，通过多变量逻辑回归调整潜在的混杂因素，并使用Mantel-Haenszel法对主要结局进行亚组分析。

研究结果如下：

参与者流程与基线特征

研究最终纳入对照组1163例患者，干预组1625例患者。两组在年龄、性别、诊断类别、手术类型、Caprini评分及制动原因等方面均无统计学显著差异，表明基线具有良好可比性。此外，两组在药物预防率以及GCS和IPC的处方率上也基本相当。

主要结局

未经调整的比较显示，干预组的症状性DVT发生率显著低于对照组。干预组发生DVT 27例（1.66%），对照组32例（2.75%），相对风险降低达39.6%。

次要结局

依从性与知识水平：干预组患者对GCS/IPC使用的依从性（76.5% vs. 58.1%）和早期活动方案的依从性（72.1% vs. 51.5%）均显著提高。同时，出院时患者的DVT相关知识得分也显著高于对照组（85.2 ± 8.5 vs. 62.1 ± 10.2）。

临床症状改善：出院时，干预组患者的双下肢周径差（1.2 ± 0.8 cm vs. 2.1 ± 1.1 cm）和VAS疼痛评分（2.3 ± 1.2 vs. 4.1 ± 1.6）均显著低于对照组。

患者满意度与安全性结局：干预组对护理工作的总体满意度显著更高（94.1 ± 3.3 vs. 85.6 ± 4.8）。两组的PE发生率均极低（0.12% vs. 0.17%），且在出血率（1.2% vs. 1.1%）或皮肤并发症（2.1% vs. 1.9%）方面未发现显著差异。

多变量逻辑回归分析

经过多变量调整后，集束化干预仍与DVT风险降低46%独立相关（校正OR = 0.54，95% CI 0.32–0.92）。在排除接受药物预防患者的敏感性分析中，也观察到了一致的且具有临界意义的保护关联（校正OR = 0.59，95% CI 0.33–1.02）。

住院期间下肢周径与疼痛评分的每日变化

折线图显示，从入院第3天起，干预组表现出持续且更大幅度的下肢肿胀消退和疼痛评分下降，组间差异具有统计学意义。至第7天出院时，干预组的周径差和疼痛评分均显著优于对照组。

机械预防依从性与DVT发生率的相关性

散点图表明，无论是对照组还是干预组，较高的GCS和IPC依从性均与较低的DVT发生率相关。干预组在所有依从性水平上都实现了更高的依从率和更低的DVT发生率，提示护士主导的集束化方案通过提高依从性增强了机械预防的有效性。

护士主导集束化护理降低DVT风险的亚组分析

森林图显示，干预组的总体相对风险降低为40%（RR = 0.60，95% CI 0.37–0.98）。在所有预设的诊断和手术亚组中均观察到一致的DVT风险降低保护性效应，且未检测到显著的异质性。

在讨论部分，研究人员指出，这项准实验研究提供了有力证据，证明护士主导的多方面集束化护理干预与高危制动神经外科患者DVT发生率降低独立相关。调整基线特征和时代趋势后，接受集束化护理的患者发生症状性DVT的几率降低了46%。研究表明，超越单一的、碎片化的预防措施，转向协调的、基于证据的集束化方案能带来实质性的临床益处，使DVT发生率相对降低了39.6%。研究结论强调，这种护士主导的集束化护理干预与制动神经外科患者DVT发生率的显著降低及临床结局的改善密切相关。该方案结构化的循证方法，为神经外科环境下的静脉血栓栓塞症（VTE）预防提供了一个切实可行的操作模型。