"刷征"（brush sign）：一种预测高血压性脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)血肿扩大(hematoma expansion, HE)的新型可及性CT标志物

《Frontiers in Neurology》：The “brush sign”: a novel and accessible CT marker for hematoma expansion in hypertensive intracerebral hemorrhage

　　

目的：高血压性脑出血（ICH）患者早期易发生血肿扩大（HE）。虽计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）"点征（spot sign）"是HE有用预测因子，但其存在敏感性低及识别困难等局限。本研究介绍CTA后序贯平扫CT上的更易识别且可及的"刷征（brush sign）"，并比较其与"点征"预测HE的效力。方法：回顾性分析2023年1月至2024年12月高级卒中中心的高血压性ICH患者。评估序贯平扫CT影像，定义"刷征"及其两型——孤立型（isolated）与连续型（continuous）。分析CTA点征、刷征及其他临床资料与HE的相关性，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线比较两者预测HE的效率。结果：共纳入162例高血压性ICH患者，45例（27.8%）发生HE。点征、孤立型刷征及连续型刷征阳性率分别为48例（29.6%）、12例（7.4%）、43例（26.5%）。点征（p＝0.017，OR＝3.943，95% CI [1.289–12.617]）与连续型刷征（p＝0.016，OR＝3.997，95% CI [1.302–12.787]）是HE独立预测因子。ROC分析显示连续型刷征（AUC＝0.895，特异度＝0.949，灵敏度＝0.862）及其与点征联合（AUC＝0.900，特异度＝0.932，灵敏度＝0.852）对HE预测准确性高。结论："刷征"可独立预测高血压性ICH患者早期HE。单独应用连续型"刷征"或其与"点征"联用在预测HE中均具高准确性，可用于HE风险分层并指导早期干预策略。

论文解读："刷征（brush sign）"——CTA后序贯平扫CT预测高血压性脑出血血肿扩大的新影像标志物

研究背景与意义

颅内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）占卒中的10–15%，其中高血压性ICH约占70%。早期持续出血可致血肿扩大（hematoma expansion, HE），是ICH患者病情恶化及不良预后的最重要因素，通常发生在发病3–6 h内。计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）"点征（spot sign）"——即血肿内≥1个1–2 mm增强灶、CT值＞120 HU且与邻近血管不连续——已被证实可预测HE，但其敏感性偏低（约53%），且由于与血肿背景密度差异小，在CTA源图像上较难辨识。此外，延迟CTA或双期CTA需二次注射对比剂，增加肾损伤风险与检查耗时。研究人员由此设想：若在CTA后立即行非增强序贯平扫CT（sequential plain CT after CTA），观察对比剂从破损血管外渗（contrast extravasation）滞留于血肿内的表现，可能比CTA源图上斑点样强化更易辨认，且无需额外对比剂或延迟扫描。本研究在《Frontiers in Neurology》发表，旨在引入并定义CTA后序贯平扫CT上的"刷征（brush sign）"，评估其及亚型（连续型与孤立型）对高血压性ICH患者HE的预测价值，并与经典CTA点征进行比较。

主要关键技术方法

研究人员回顾性纳入重庆大学附属三峡医院神经内科2023年1月至2024年12月发病24 h内接受微创手术的原发性高血压性ICH连续病例，排除继发性出血、单纯脑室或蛛网膜下腔出血、多发ICH及既往开颅/微创手术者。所有患者入院行标准256层CTA，随后立即行序贯平扫CT。由两名 blinded 经验医师独立判读：CTA点征按既定标准（≥1处＜2 mm强化灶、＞120 HU、不与血管连续）；刷征定义为序贯平扫CT上与CTA点征同位置的稍高密度影（CT值高于同期大脑中动脉），分两型——孤立型刷征（isolated brush sign）：对比剂外渗≤1 mm×2 mm；连续型刷征（continuous brush sign）：外渗＞1 mm×2 mm，呈线状或弧形喷射状。血肿体积用椭球体公式（A×B×C/2，即ABC/2法）计算，显著HE定义为绝对增量≥12.5 mL或相对增量≥33%。采用χ2检验、t检验或Mann–Whitney U检验进行单因素分析，二元及多因素logistic回归筛选HE独立影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC）、敏感度与特异度，以p＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

3.1 参与者基线特征（Baseline characteristics of participants）

最终纳入162例高血压性ICH患者（男96例，女66例；平均年龄63.73±11.61岁），深部位出血138例（85.2%），45例（27.8%）发生HE。两组在基线人口学及多数既往史上无显著差异，HE组初始血肿量更小（因更早就诊）、序贯CT距发病更短、破入脑室及中线移位程度更显著（p＜0.05）。

3.2 CTA点征或序贯CT征象与HE的相关性（Correlation between CTA "spot sign" or sequential CT signs and HE）

点征阳性48例（29.6%），刷征阳性55例（34.0%，其中连续型43例占26.5%，孤立型12例占7.4%）。单征象中，点征（HE中71.1% vs 非HE中13.7%，p＜0.001）、刷征（82.2% vs 15.4%，p＜0.001）及连续型刷征（80.0% vs 6.0%，p＜0.001）均与HE显著相关；孤立型刷征与HE无关（p＝0.152）。组合征象（点征+刷征、点征+连续型刷征、点征或刷征等）亦均与HE显著相关（均p＜0.001）。

3.3 HE影响因素分析（Analysis of influencing factors of HE）

单因素分析显示HE与序贯CT血肿体积、二次CT血肿体积、CTA距发病时间、序贯CT距发病时间、二次CT距发病时间、破入脑室出血及中线移位程度相关（p＜0.05）。多因素logistic回归显示，在校正混杂因素后，CTA点征（p＝0.017，OR＝3.943，95% CI [1.289–12.617]）、连续型刷征（p＝0.016，OR＝3.997，95% CI [1.302–12.787]）、初始血肿体积（p＝0.033）、序贯CT距发病时间（p＝0.040，OR＝0.813）、丙氨酸氨基转移酶ALT（p＝0.028）、低密度脂蛋白LDL（p＝0.026）及活化部分凝血活酶时间APTT（p＝0.028）为HE独立影响因素；孤立型刷征非独立预测因子。

3.4 CTA点征或序贯CT征象对HE的预测效能（CTA "spot sign" or sequential CT signs to predict HE）

ROC分析表明：单征象中连续型刷征预测HE效能最高（AUC＝0.895，特异度＝0.949，灵敏度＝0.862），优于点征（AUC＝0.883）及总体刷征（AUC＝0.887），孤立型刷征AUC仅0.780；组合征象中点征联合连续型刷征效能最高（AUC＝0.900，特异度＝0.932，灵敏度＝0.852）。组合征象整体略优于单一征象。

讨论与结论总结

既往HE预测受限于临床指标异质性与耗时，影像标志物中CTA点征敏感性不足，延迟CTA渗漏征（leakage sign）需二次扫描与对比剂注射。研究人员参照Vedicherla等将点征形态分为点状（dot sign）与斑片/晕染征（blush sign），在CTA后序贯平扫CT上定义并区分孤立型与连续型刷征。连续型刷征反映持续高压下对比剂较大量线性外渗，类比消化道活动性出血的线/弧线形喷射，提示更高再出血风险；孤立型刷征仅代表局灶微量外渗，与HE无关。序贯平扫CT利用CTA残余对比剂外渗成像，无需追加对比剂与辐射剂量（不额外扫描），缩短等待时间，降低费用与肾损伤风险。本研究发现连续型刷征是HE独立预测因子，其单独应用或联合CTA点征预测HE的准确性（AUC分别0.895与0.900）均较高，有助于高血压性ICH患者早期HE风险分层及止血治疗的患者筛选。局限性包为单中心回顾性设计、部分病例首份CTA偏晚（平均4.56 h）可能影响点征检出率、ABC/2法测量血肿存在人为偏差等，尚需多中心前瞻性验证。

结论（Conclusion）：

CTA后序贯平扫CT上观察到的连续型"刷征（brush sign）"是基于点征等影像生物标志物的延伸。单独应用连续型刷征或其与CTA点征联合预测高血压性ICH患者早期血肿扩大（HE）具有高准确性，可作为早期干预的风险分层指标。连续型刷征单独或与点征联合提高了HE预测的敏感性，可优化止血治疗的适宜患者遴选。