《PLOS Global Public Health》：Barriers and facilitators to pre-exposure prophylaxis uptake among high-risk women and men who have sex with men in Georgia: A pre-implementation mixed-methods study using nominal group technique and the COM-B model
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尽管暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）研究主要关注男男性行为者（men who have sex with men，MSM），但吸毒女性（women who use drugs，WWUD）、女性性工作者（female se
尽管暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）研究主要关注男男性行为者（men who have sex with men，MSM），但吸毒女性（women who use drugs，WWUD）、女性性工作者（female sex workers，FSWs）及注射吸毒者（people who inject drugs，PWID）的女性伴侣对PrEP的启用情况研究有限。本研究填补了这一文献空白，考察了上述未被充分研究的女性人群相对于MSM在PrEP启用方面的独特障碍与促进因素。这项实施前（pre-implementation）研究采用以人为中心的设计方法，并以能力-机会-动机-行为（Capability, Opportunity, and Motivation-Behavior，COM?B）模型为指导。研究人员在第比利斯、库塔伊西和巴统三座城市，对来自重点人群（MSM、WWUD、FSWs及PWID的女性伴侣）的66名受试者开展了5场使用名义小组技术（nominal group technique，NGT）的焦点小组讨论，以系统性地生成并排序障碍与促进因素。本研究应用行为改变轮（Behavior Change Wheel，BCW）框架，将识别出的障碍和促进因素映射到特定的干预功能（intervention functions），强调改善PrEP启用的可操作策略。同时对医疗保健提供者进行了半结构化访谈，以了解系统层面因素。受试者排出了15项 distinct 障碍，各组间存在明显差异：MSM最常指出机会（Opportunity）相关障碍，如僵化的诊所工作时间、保密顾虑及既往负面就医经历；而女性主要报告信息与社交障碍，包括缺乏关于PrEP及其适用资格的准确信息、预期污名（anticipated stigma），以及害怕在艾滋病中心被看见。其他主要障碍包括感知HIV风险低及对社交污名的恐惧。关键促进因素包括在中性、去污名化场所（即独立于艾滋病中心或MSM专属场所）提供PrEP，以及提供远程PrEP（tele?PrEP）和注射剂型选项。提供者的见解与受试者发现一致。研究结果表明，需加强信息可及性及采取替代性PrEP递送策略，使PrEP脱离艾滋病中心和MSM标识场所，通过中性获取点、远程PrEP模式、药房或初级保健递送来提升可接受性与覆盖率，特别是针对高危女性。
论文解读：格鲁吉亚高危女性与男男性行为者(MSM)启用暴露前预防(PrEP)的障碍与促进因素——基于COM-B模型与名义小组技术(NGT)的混合方法研究
一、研究背景与立题依据
东欧和中亚（Eastern European and Central Asian，EECA）地区是全球新发HIV感染增长最快的区域，94%的新发病例集中在重点人群——男男性行为者（MSM）和注射吸毒者（PWID）及其性伴。格鲁吉亚呈集中流行态势，MSM的HIV患病率约15.5%，而异型性传播占比已从2012年的45%升至2024年的53%，提示流行日趋"女性化"，PWID伴侣及女性性工作者（FSWs）、吸毒女性（WWUD）的感染风险上升。格鲁吉亚于2017年率先在EECA引入PrEP，但服务长期集中于国家艾滋病中心及MSM导向的社区组织，截至2024年仅约2054人曾启用PrEP，其中女性仅26人（18名血清 discordant 配偶+8名FSWs），PWID中无正式启用记录。全球PrEP文献严重偏向MSM，WWUD、FSWs及PWID女性伴侣的独特障碍知之甚少，格鲁吉亚尤甚。为此，研究人员开展此项实施前（pre?implementation）混合方法研究，旨在识别并比较各重点人群PrEP启用的障碍与促进因素，为差异化服务提供循证依据。本文发表于《PLOS Global Public Health》。
二、主要研究方法概述
研究人员于2025年5月17日至6月14日，在第比利斯、库塔伊西和巴统通过目的抽样，从服务重点人群的社区组织中招募符合纳入标准（≥18岁、HIV自我报告阴性、格鲁吉亚语流利、属MSM/WWUD/FSW/PWID女性伴侣之一）的受试者，共66人（男16，女50）参与5场单性别名义小组技术（NGT）焦点讨论——MSM在治组、MSM停药组、WWUD组、FSWs组、PWID女性伴侣组。NGT流程含沉默生成想法、轮流记录、集体澄清、每人三票加权投票排序障碍（促进因素仅质性探讨未排序）。另对4名服务提供者（2名传染病医师、2名减害工作人员）行半结构化访谈。 Barrier与facilitator经反思性主题分析归纳后，按COM?B模型（Capability–Opportunity–Motivation–Behavior）编码映射至心理能力、社会/物理机会、反思性动机域，进而链接行为改变轮（BCW）推导干预功能。双人独立编码并共识校验。
三、研究结果
受试者特征（Participant characteristics）
66名参与者平均年龄36岁（18–63岁），所有女性参与者此前均未启用过PrEP；另有4名服务提供者接受访谈。各组人口学详情见原文表1。
按优先级排序的PrEP启用障碍（Rank?ordered barriers to PrEP uptake）
受试者共提出23项障碍，投票选出15项优先障碍。全体验票最高五项为：对PrEP认知不足（45票）、因去诊所产生的污名/自我污名（37票）、感知HIV风险低（27票）、对HIV/STI风险认知不足（23票）、担心药物副作用（14票）。MSM最关注机会障碍（诊所时间僵化、保密、既往不良就医体验）；女性组（WWUD、PWID女性伴侣）突出能力障碍——不知PrEP存在及误以为"仅限MSM"，FSWs额外强调因坚持使用安全套而认为自身不需PrEP。
按COM?B域归纳的质性发现（Qualitative findings by COM?B domain）
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心理能力（Psychological Capability：意识与知识）：女性（尤其WWUD和PWID女性伴侣）绝大多数（33/50）研究前未闻PrEP，普遍误解PrEP专供MSM，因PrEP仅经MSM组织发放强化此印象；FSWs因持续用安全套自认低危；WWUD担忧与酒精/阿片维持治疗（如美沙酮、丁丙诺啡）相互作用。
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社会与物理机会（Social and Physical Opportunity：可及性与污名）：去艾滋病中心被视作"已感染HIV"或"越轨"标记，女性及WWUD惧怕被熟人看见、惧医护歧视（内化污名及预期污名）；诊所限10:00–16:00且距远，在职MSM难请假；减害人员无经济激励推广PrEP，PWID女性伴侣更无任何对接项目。
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反思性动机（Reflective Motivation：信任与隐私）：MSM忧特殊门诊缺匿名性甚至伪装出行；年长WWUD对有HCV治疗史较不担心隐私登记，年轻WWUD怕纳入国家登记系统。
促进因素与干预映射（Facilitators and intervention mapping）
虽未排序，三组女性与MSM共同指出：①提升PrEP知晓——大众科普、医护常规告知、网络/同伴外展；②中性非污名化递送点——整合入初级保健、妇科门诊、社区中心或药房，脱离艾滋病中心/MSM场所，弹性预约及远程PrEP（tele?PrEP）；③长效注射PrEP（long?acting injectable PrEP）兴趣高，避每日服药暴露；④包容性宣传明示PrEP也适用于女性，去"gay medication"标签；⑤保密保障、隐蔽包装、远程问诊降污名顾虑。以上经BCW映射建议干预功能含教育(Education)、赋能(Enablement)、环境重组(Environmental restructuring)、服务重塑(Restructuring)、大众传媒(Mass communication)及强制(Legislation/regulation)之政策杠杆（详见原文表4）。
四、讨论与结论总结
讨论指出格鲁吉亚PrEP因历史只经MSM社区组织与国家艾滋病中心推行，造成女性视为"非我所属"且畏惧关联污名，形成性别化不平等。女性WWUD及PWID伴侣之极低认知度与预期污名是核心瓶颈，需打破"MSM?only生态系统"。建议并存而非取代现有MSM服务——拓展中性场所（全科/妇科/药房+隐私培训）、tele?PrEP、长效注射剂（如cabotegravir、lenacapavir需本地注册准入）、调整国家方案允许按需(2?1?1)MSM延检、给减害机构PrEP宣导激励、强化保密与提供者培训。本研究局限含社区中心招募或高估认知、促进因素未排序、城市样本限制外推、部分COM?B域未充分探及、仅佐治亚语NGT排除非母语移民。
研究结论（Conclusions）原文意译：
此项实施前研究表明，围绕艾滋病中心及MSM组织设计的PrEP推广策略可能无意中再生产PrEP获取中的性别不平等。应对预期污名、改善保密性，并以中性灵活服务模式（如tele?PrEP、延长/弹性门诊时段、多剂型含长效注射PrEP）重构递送体系，对扩大高危女性PrEP覆盖至关重要。契合女性既有预防行为的实施策略可提升公平启用。未来应试点测试所提议递送模型并修订国家政策，确保PrEP服务包容并惠及格鲁吉亚所有高危人群。
