《Journal of Medical Case Reports》：From wheelchair to walking: first reported case in Saudi Arabia of transformative orthopedic surgery in a patient with spondyloepimetaphyseal dysplasia with joint laxity type 3 due to EXOC6B mutation—a case report
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背景 关节松弛3型脊柱骨骺干骺端发育不良（SEMD-JL3）是一种罕见的常染色体隐性（autosomal-recessive）骨骼疾病，由EXOC6B基因中的致病性变异所致。该病以骨与关节发育异常为特征，可导致自幼年早期即出现全身性关节松弛、反复脱位及身材矮小
背景 关节松弛3型脊柱骨骺干骺端发育不良（SEMD-JL3）是一种罕见的常染色体隐性（autosomal-recessive）骨骼疾病，由EXOC6B基因中的致病性变异所致。该病以骨与关节发育异常为特征，可导致自幼年早期即出现全身性关节松弛、反复脱位及身材矮小。
病例介绍 研究人员报告1例16岁沙特女性患者，自幼即存在严重双侧髋关节和膝关节受累。干预前患者不能行走，长期依赖轮椅。经全基因组测序（whole-genome sequencing）后，检出EXOC6B致病性变异，从而确诊为SEMD-JL3。研究人员实施分期手术方案，包括双侧全髋关节置换术（THA）及随后进行的双侧全膝关节置换术（TKA）。术后患者疼痛明显减轻，活动能力改善，最终恢复在辅助下行走的能力。
结论 本病例为沙特阿拉伯首例有文献记载的SEMD-JL3外科治疗病例，并强调个体化、分期的骨科干预可显著改善罕见骨骼发育不良患者的功能状态及生活质量。
该文发表于《Journal of Medical Case Reports》，报道了1例由EXOC6B基因突变导致的关节松弛3型脊柱骨骺干骺端发育不良（SEMD-JL3）患者的分期外科治疗经过及功能转归。SEMD-JL3是一种极罕见的常染色体隐性骨骼发育不良（skeletal dysplasia，指骨与软骨发育异常所致的系统性骨骼疾病），致病基础为位于染色体2p13.2的EXOC6B基因致病性变异。该病临床上主要表现为出生时或幼年早期即存在的全身性关节松弛，随后逐渐出现大关节反复脱位，尤以髋、膝、肘等部位常见；随着生长发育进展，可进一步形成膝外翻、关节挛缩及不成比例性矮身材等骨骼畸形。由于软骨内成骨异常，患者常发生进行性关节退变、步态障碍，严重者早期即需依赖助行器或轮椅。影像学上则可见腕骨与跗骨骨化延迟、干骺端与骨骺不规则、椎体扁平（platyspondyly，扁平椎）等特征。现有报道病例不足20例，导致该病长期缺乏标准化治疗指南，临床管理存在显著挑战，因此开展本项研究具有重要现实意义，即为超罕见骨骼发育不良所致重度关节病变提供可参考的手术治疗证据。
本文所述患者为16岁沙特女性，自出生起即存在多关节严重骨骼肌肉系统异常。患儿因臀位接受剖宫产娩出，发育迟缓主要局限于粗大运动领域，18个月时方能独坐，但始终未获得独立行走能力，至青春期已完全依赖轮椅。精细运动、语言和社会性发育基本符合年龄。临床检查显示患者虽神志清楚、配合良好，但无法独立站立或行走；双髋活动度严重受限，屈伸范围约20°，双膝呈外翻畸形并伴固定屈曲挛缩。肌张力及神经系统查体正常。影像学提示双侧髋关节长期发育不良，股骨头扁平并向外上方移位，同时存在晚期膝骨关节炎及膝外翻力线异常。实验室检查正常，从而排除了炎性关节病。基于上述临床与影像学特征，结合分子遗传学检测结果，研究人员最终确立SEMD-JL3诊断。
为开展本研究，作者主要采用以下关键技术方法：首先进行全基因组测序（whole-genome sequencing），由Arcensus GmbH使用myLifeGenome?平台检出EXOC6B纯合可能致病移码变异NM_015189.3: c.1894_1895insACTAT；p.Gly632Metfs*11，并依据ACMG/ClinGen标准归类为PVS1和PM2。其次结合系统体格检查、X线影像学评估及实验室检查完成临床分型与鉴别诊断。治疗上采用多学科协作下的分期关节置换策略，先后实施双侧全髋关节置换术（THA）和双侧全膝关节置换术（TKA），并配合术后物理治疗（PT）与作业治疗（OT）及长期随访评估功能结局。
研究结果部分可按原文主要内容概括如下。
Background
研究人员首先指出，SEMD-JL3由EXOC6B基因致病性变异引起，属于罕见常染色体隐性骨骼疾病，其核心病理特征为骨与关节发育异常，临床上造成全身性关节松弛、反复脱位和幼年期起病的矮小。这一部分奠定了病例诊疗的疾病学基础，也说明了疾病的罕见性与临床复杂性。
Case presentation
该部分详细报告了患者的临床经过，并通过遗传学、影像学及功能学资料证明分期关节置换的可行性与有效性。全基因组测序确认患者携带EXOC6B纯合移码变异NM_015189.3: c.1894_1895insACTAT；p.Gly632Metfs*11，且该变异不见于gnomAD数据库；患者父母为近亲婚配，其兄弟携带相同突变，从而支持常染色体隐性遗传模式。X线片显示双侧髋臼浅平、股骨头明显扁平及吸收，符合长期髋关节发育不良或股骨头缺血性坏死样改变；膝关节则可见双侧骨关节炎，其中左侧轻度、右侧中度。
在治疗方面，研究人员首先分期实施双侧全髋关节置换术。手术间隔6个月，采用后外侧入路，于全身麻醉下植入非骨水泥型钛合金髋臼杯和骨水泥型股骨柄，并行约1 cm股骨短缩以降低神经牵张。术后第1天即开始早期活动，包括辅助转移和部分负重；物理治疗重点在于髋外展肌强化，作业治疗则聚焦转移技术训练。第二侧THA术后6个月，患者可舒适坐位超过2小时，疼痛视觉模拟评分（VAS）由8分降至3分，提示髋关节稳定性、坐位耐受和疼痛控制获得显著改善。
在此基础上，两年后研究人员继续分期实施双侧全膝关节置换术，以矫正膝外翻畸形并恢复步行功能。手术采用前正中切口联合髌旁内侧入路。右膝应用Persona?系统，远端股骨和胫骨截骨分别按3°外旋和6°外翻角完成。术中发现轻度内侧松弛，遂以2根5号Ethibond缝线进行内侧副韧带（MCL）修补。假体以真空调拌含抗生素聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥固定，术中失血量约300 mL。术后患肢支具保护，首周活动范围（ROM）为0–45°以保护MCL修补部位；早期物理治疗包括股四头肌激活和逐步屈伸训练，6周时进展至完全负重；作业治疗则侧重楼梯训练和日常生活活动再训练。末次TKA术后1年，患者膝关节ROM达到0–110°，疼痛VAS为2分，并可在家居距离内独立行走。持续年度随访显示，双髋和双膝假体在影像学和临床上均保持稳定，患者活动能力、独立性和生活质量持续改善。
Discussion
讨论部分强调，在全球病例不足20例的背景下，SEMD-JL3的诊疗主要仍依赖个案报道和经验性判断，因此缺乏公认管理规范。该病例清楚显示了SEMD-JL3可造成极其严重的功能受限：患者就诊时已长期依赖轮椅，伴髋关节陈旧性脱位、膝关节挛缩以及明显退行性改变。既往文献多集中于该病的基因型与表型描述，而极少提供具体外科处理细节；相较之下，本研究提供了系统的分期关节置换经验。作者认为，针对骨骼发育不良患者进行关节置换具有较高技术难度，原因包括解剖结构异常、髓腔狭窄、骨质量差异及韧带失衡等。本例中先行髋关节置换以恢复稳定性与坐位平衡，再行膝关节置换以矫正畸形和重建步行能力，这一种分期顺序可能促成了较好的恢复结果。术后患者由几乎无有效活动能力和重度疼痛状态，进展至1年内实现独立步行，突出显示了多学科康复和长期随访的重要价值。作者据此认为，本病例不仅是沙特阿拉伯首例经外科处理的SEMD-JL3病例，也是全球少数详细记录全髋与全膝关节置换成功应用于该病的报告之一，拓展了现有有限证据，并提示在保守治疗失败时，经过周密术前规划的关节置换可望恢复严重骨骼发育不良患者的功能与独立性。
Conclusion
结论部分指出，本病例是沙特阿拉伯首例有文献记录的关节松弛3型脊柱骨骺干骺端发育不良（SEMD-JL3）病例。研究显示，即便是重度骨骼发育不良，也可通过审慎设计的分期全髋关节置换术（THA）与全膝关节置换术（TKA）获得成功治疗。患者由依赖轮椅过渡至独立行走，凸显了个体化手术规划及多学科康复在罕见骨骼疾病管理中的重要价值。
