采用部分覆膜自膨式金属支架（partially covered self-expandable metallic stent, PCSEMS）行内镜超声引导下肝胃吻合术（endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS）后再干预的临床结局

《Digestive Diseases and Sciences》：Clinical Outcomes of Reintervention After Endoscopic Ultrasound-Guided Hepaticogastrostomy Using a Partially Covered Self-Expandable Metal Stent

　　

背景：用于内镜超声引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）的部分覆膜自膨式金属支架（PCSEMS）可提供良好的通畅期及较低的移位率，然而发生再干预（reintervention, RI）仍具挑战性。目的与方法：研究人员回顾性评估了2016年1月至2024年12月期间108例因恶性胆道梗阻（malignant biliary obstruction, MBO）接受EUS-HGS并置入PCSEMS治疗后发生再干预的病例结局，分析复发性胆道梗阻（recurrent biliary obstruction, RBO）的原因、RI技术手段及RI后结局。结果：患者中位年龄77岁，最常见病因为胰腺癌（n＝62）。25例（23%）发生RBO，其中胆泥/食物嵌塞（n＝15），黏膜增生（hyperplasia，n＝10）。至发生RBO的中位时间（time to RBO, TRBO）为196天。RI方式包括PCSEMS取出并置换（n＝11）或不取出而行经支架腔内治疗（n＝12）。RI后再发RBO者6例（24%），RI后中位TRBO为185天。取出组RI后TRBO显著长于未取出组（185 vs. 77天；p＝0.048）。黏膜增生是支架取出失败的独立预测因子（OR 18.7；95% CI 1.45–240；p＝0.02）。结论：RI时取出支架与更长的RI后TRBO相关，但取出操作具难度，尤其当存在黏膜增生时。应根据患者预期生存期谨慎选择用于EUS-HGS的PCSEMS。

论文解读：采用部分覆膜自膨式金属支架行EUS-HGS后再干预的临床结局分析

研究背景与立项依据

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）引导下经乳头胆道引流是处理恶性胆道梗阻（malignant biliary obstruction, MBO）的金标准，但在存在胃流出道梗阻、手术改建解剖或乳头部严重肿瘤浸润无法到达乳头时，需寻求替代引流方式。内镜超声引导下肝胃吻合术（endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS）通过在胃体与左肝内胆管间建立瘘道并置入支架进行引流，已被ASGE及ESGE指南推荐为ERCP失败后的补救方案，近期研究亦显示其作为一线引流方式不劣于ERCP。部分覆膜自膨式金属支架（partially covered self-expandable metallic stent, PCSEMS）因近端未覆膜段可降低分支梗阻及支架移位（migration）风险而广泛用于EUS-HGS。尽管PCSEMS通畅期优于塑料支架（plastic stent, PS），但其取出困难使发生复发性胆道梗阻（recurrent biliary obstruction, RBO）时的再干预（reintervention, RI）极具挑战，目前缺乏针对PCSEMS术后RI最佳策略的高等级证据。为此，研究人员开展此项回顾性多中心研究，探讨RI技术手段及其长期结局，该文发表于《Digestive Diseases and Sciences》。

关键技术方法与研究对象

研究人员纳入2016年6月至2024年12月于三家医疗中心成功行EUS-HGS并置入PCSEMS的108例不可切除MBO患者。排除大量腹水、严重凝血功能障碍、穿刺径路有重要血管及肝内胆管扩张不足者。RBO定义为达到技术与临床成功后出现支架堵塞或移位致胆道梗阻复发需再次处理。RI时尝试经十二指肠镜通过原支架网眼插入导丝并造影明确RBO原因（胆泥/食物嵌塞或黏膜增生致未覆膜段闭塞），首选尝试用鳄口钳或电圈套器沿留置导丝轴向牵引拔除PCSEMS，成功后沿原HGS瘘道置入新支架（移除组，R组）；若遇明显阻力或支架断裂则放弃拔出，改行不取出支架的腔内治疗——包括支架内再置入（stent-in-stent, SIS）技术置入新支架、顺行支架置入、鼻胆管引流、支架内清理或另建EUS-HGS通路（未移除组，N组）。主要终点为RBO发生率及RI后至RBO时间（time to RBO, TRBO），次要终点为RI技术成功率、临床成功率及不良事件。统计分析采用Fisher精确检验、Mann–Whitney U检验及单因素/多因素logistic回归。

研究结果

Patients（患者特征）

108例患者中位年龄77岁，MBO首因为胰腺癌（n＝62），适应证含胃出口梗阻（n＝70）、插管失败（n＝14）、改建解剖（n＝13）等。94例为远端胆道狭窄，14例为肝门部狭窄。

Procedure（操作情况）

穿刺部位多为B3（n＝88），中位穿刺胆管直径4.5 mm，多用19 G穿刺针（n＝91），使用Niti-S S-type PCSEMS 91例、Niti-S Spring Stopper 17例，大多选用长12 cm支架。中位操作时间22分钟，技术成功率高。

Reintervention for RBO（RBO的再干预）

25例（23%）发生RBO：胆泥/食物嵌塞15例，黏膜增生10例；中位初次TRBO为196天（范围154–270天）。最终R组11例，N组13例（1例未行RI予最佳支持治疗）。R组黏膜增生所致RBO比例显著低于N组（9% vs. 69%，p＝0.005）。多因素分析示RBO原因为黏膜增生是PCSEMS取出失败的独立预测因子（OR 18.7；95% CI 1.45–240；p＝0.02）。RI总体技术成功率96%（23/24），临床成功率100%（23/23）。RI后再发RBO 7例（30%），整体RI后中位TRBO为185天，与初次PCSEMS置入后TRBO无显著差异（p＝0.09）。但分组比较：R组RI后中位TRBO为185天，显著长于N组的77天（p＝0.048）。R组中取出后换新PCSEMS 6例、换全覆膜自膨式金属支架（fully covered SEMS, FCSEMS）5例，两组间后续TRBO无统计学差异（p＝0.70）。

讨论与结论（翻译总结）

本研究显示EUS-HGS后RI技术成功率达96%、临床成功率100%，安全性良好。整体RI后TRBO与初次PCSEMS置入后相当，但行PCSEMS取出置换较不行取出仅行腔内治疗（如SIS）能获得显著更长的RI后通畅期（中位185天 vs. 77天，p＝0.048）。黏膜增生包绕PCSEMS未覆膜段不仅是RBO的常见原因，也是内镜下支架取出失败的主要独立危险因素（OR 18.7，p＝0.02），这与PCSEMS嵌入黏膜及抗移位设计有关。相比之下FCSEMS虽移位率略高但易于取出，利于RI；PS易取出但通畅期短。因此初始支架选择应权衡患者预期生存期：预期生存短者优选低移位的PCSEMS，较长预期生存者或可考虑易取出的FCSEMS或PS。研究局限在于回顾性设计、样本量偏小及单种族多中心偏倚，尚需大样本前瞻性研究验证。

结论： 在EUS-HGS使用PCSEMS的病例中，RI时取出支架可获得比不取出更长的RI后TRBO；然而支架取出具技术难度，尤其当RBO由黏膜增生引起时。应根据患者预期生存期慎重选择用于EUS-HGS的PCSEMS。