1型糖尿病成人单吻合口十二指肠–回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）的五年结局

《Endocrine》：Five-year outcomes of single-anastomosis duodeno–ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) in adults with type 1 diabetes mellitus

　　

摘要背景
成人1型糖尿病（T1DM）患者的肥胖管理具有挑战性，因为胰岛素依赖常与显著胰岛素抵抗并存。尽管代谢手术在2型糖尿病中的应用已较为成熟，但其在T1DM中的长期数据仍然有限。本研究评估了T1DM成人接受单吻合口十二指肠–回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）后的五年结局。

材料与方法
在单中心接受初次SADI-S的T1DM合并肥胖成人被随访最长五年。结局指标包括体重、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、每日胰岛素总需求量、连续葡萄糖监测（CGM）指标、营养状态、围手术期安全性以及患者报告结局的生活质量测量。CGM数据分析指标包括目标范围时间、血糖变异性、高于目标范围时间和低于目标范围时间。患者报告结局包括SF-12、糖尿病治疗满意度问卷以及BAROS。

结果
8例患者提供了五年结局数据。平均BMI由38.6 kg/m²降至26.4 kg/m²。HbA1c由8.4%改善至7.1%，每日胰岛素总需求量约减少45%。CGM数据显示，目标范围时间增加，血糖变异性降低，低血糖发生率保持稳定。所有经验证维度的生活质量评分均得到改善。在实施延长住院监测之前，发生2例术后早期正常血糖性糖尿病酮症酸中毒；此后未再发生。无患者出现蛋白质–热量营养不良或严重微量营养素缺乏。

结论
在T1DM成人中，SADI-S在五年内带来了持续性体重下降、血糖稳定性改善、胰岛素需求减少以及可接受的营养学结局。这些发现支持SADI-S作为一种在经过审慎筛选的胰岛素治疗个体中具有生理学优势的代谢手术方式。

该论文发表于《Endocrine》，聚焦1型糖尿病（T1DM）合并肥胖成人接受单吻合口十二指肠–回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）后的长期疗效与安全性。研究背景在于，T1DM传统上以绝对性胰岛素缺乏为核心病理特征，但临床上越来越多成年患者同时合并肥胖、内脏脂肪堆积和胰岛素抵抗，形成所谓“双重糖尿病”表型。这类患者不仅胰岛素用量更高，而且血糖波动更明显，心代谢风险也更高。虽然代谢手术已在2型糖尿病中建立了明确地位，但针对T1DM的证据仍然有限，且既往多集中于Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG）。已有研究虽提示这些术式可降低体重和胰岛素剂量，但对HbA1c和血糖稳定性的改善并不一致；尤其RYGB还可能因胃排空加快、肠促胰素反应增强及餐后血糖快速波动而增加血糖不稳定性。因此，为什么要开展本研究，在于需要评估一种兼具代谢效应与生理稳定性的术式，明确其是否更适合胰岛素依赖的T1DM肥胖人群。

研究人员开展的是一项基于前瞻性维护数据库的回顾性分析，纳入2017年1月至2023年12月于单中心接受初次SADI-S的T1DM合并肥胖成人，重点评价五年期体重变化、BMI、HbA1c、每日胰岛素总需求量、连续葡萄糖监测（CGM，连续记录组织间液葡萄糖水平的技术）指标、营养状态、并发症以及患者报告结局。结果显示，SADI-S可带来持久且渐进的减重效应，并伴随中等但持续的糖代谢改善、胰岛素需求下降、血糖波动减轻和生活质量提升；同时在规范补充和监测下未见严重蛋白质–热量营养不良或重度微量营养素缺乏。该研究的重要意义在于，它提供了目前所述T1DM成人接受SADI-S的首个五年结局分析，为代谢手术在这一特殊人群中的应用提供了长期临床依据，也提示SADI-S可能在代谢效力、生理性血糖调节和营养安全性之间实现较佳平衡。

主要技术方法方面：研究为单中心回顾性分析，数据来源于前瞻性维护数据库；样本为12例经专科确认T1DM诊断并接受SADI-S的成人，最终8例进入主要结局分析。研究采用标准化腹腔镜SADI-S术式，设定距回盲瓣近端300 cm共同通道。术后按固定时间点进行随访，记录体重、BMI、HbA1c、每日胰岛素总量及营养生化指标。血糖控制评估使用CGM，分析目标范围时间（TIR）、高于目标范围时间（TAR）、低于目标范围时间（TBR）、葡萄糖管理指标（GMI）和变异系数（CV）。同时采用SF-12、糖尿病治疗满意度问卷（DTSQ）及BAROS评估患者报告结局。

研究结果如下。

Weight, BMI, and Glycemic Outcomes
研究人员通过纵向随访体重、BMI和HbA1c发现，SADI-S产生了持久且渐进的减重效果。平均体重由基线108 ± 12 kg降至60个月时73 ± 7 kg，总体重降幅约30%–34%；BMI由38.6 ± 5.2 kg/m²降至26.4 ± 3.4 kg/m²。与此同时，HbA1c由8.4 ± 1.1%改善至长期随访中的7.1%–7.3%。论文指出，这种HbA1c改善幅度虽属中等，但具有持续性，并与血糖变异性降低及胰岛素需求减少相伴出现。

Insulin requirements
研究人员通过比较术前术后每日胰岛素总用量，证实SADI-S显著降低了胰岛素需求。总日胰岛素用量由基线42 ± 5 U/d下降至随访期23–28 U/d，降幅约45%。但所有患者仍需持续接受胰岛素治疗，说明该术式并不改变T1DM绝对胰岛素缺乏的本质，而是改善了胰岛素敏感性和血糖管理效率。

Continuous Glucose Monitoring Outcomes
研究人员基于CGM纵向数据评价血糖稳定性，发现目标范围时间（TIR）由术前约45%提高至术后24–60个月的60%–68%。具有完整五年数据的2例患者在60个月时TIR稳定在68 ± 5%。同时，平均葡萄糖和葡萄糖管理指标（GMI）逐步改善，变异系数（CV）接近推荐目标＜36%。高于目标范围时间（TAR）与低于目标范围时间（TBR）均逐步改善，提示高血糖与低血糖负担同时下降。论文特别指出，这些CGM图谱表现为大餐相关血糖峰值减少、锯齿样波动下降，区别于T1DM患者接受RYGB后常见的早期餐后高血糖和迟发反应性低血糖模式，支持SADI-S可能带来更具生理性的血糖反应。

Patient-Reported Outcomes
研究人员通过患者报告结局量表评估主观获益。8例患者完成了相关量表。SF-12躯体与心理评分均得到改善，并在五年内保持稳定；DTSQ显示治疗满意度提高，且患者感知到高血糖和低血糖减少；BAROS总体评分介于“很好”到“优秀”之间。此外，患者还报告精力改善、饥饿感降低以及糖尿病自我管理能力增强。这说明该术式的获益不仅体现在客观代谢指标上，也体现在长期生活质量提升上。

Nutritional Outcomes
研究人员通过连续营养与生化监测评估营养安全性。五年时总体营养状态保持稳定，平均白蛋白为40.0 ± 1.3 g/L，校正钙为2.25 ± 0.06 mmol/L，铁蛋白为149 ± 82 μg/L，血红蛋白为143.8 ± 8.1 g/L，25-OH维生素D为63.6 ± 22.7 nmol/L。所有患者血清白蛋白均处于正常范围内，未见蛋白质–热量营养不良。微量营养素缺乏发生率较低且可纠正，包括2例维生素D缺乏、1例维生素A合并钙缺乏，以及1例五年时维生素A、叶酸和轻度维生素D缺乏。结果表明，在300 cm共同通道和规范补充方案下，SADI-S具有可接受的长期营养学安全性。

Complications
研究人员对围手术期安全性进行记录，发现早期并发症主要为2例正常血糖性糖尿病酮症酸中毒（EuDKA），均发生于采用术后第1天出院方案时，且均在术后1周内出现。在将围术期管理修订为至少住院3天后，未再发生EuDKA。除此之外，未见内疝、狭窄、边缘性溃疡、胆汁反流、需他人协助的严重低血糖、再手术或死亡。该结果提示，T1DM患者术后早期对胰岛素不足和摄入受限高度敏感，强化住院监测和酮体监测具有重要意义。

讨论部分总结显示，本研究的核心价值在于首次提供了T1DM成人接受SADI-S的五年期结局证据。研究人员认为，T1DM合并肥胖的治疗难点在于绝对胰岛素缺乏与胰岛素抵抗并存，而SADI-S可能通过减轻内脏脂肪堆积、改善胰岛素敏感性、降低血糖波动，进而实现更稳定的代谢控制。论文强调，与RYGB相比，SADI-S保留幽门，可使胃排空更可控，从而减少快速碳水输送至远端小肠，降低夸张的餐后血糖峰谷波动；同时，单袢改道在增强远端肠道刺激的基础上，避免过度吸收不良和过强肠促胰素波动，因此可能形成更符合生理特点的血糖谱。研究同时指出，营养安全性总体良好，但围手术期EuDKA风险不容忽视，提示该人群需要结构化术后胰岛素方案、酮体监测和及时碳水补充。论文亦说明其局限性包括样本量小、长期CGM资料不完整，但体格、血糖、营养和患者报告结局之间的一致性在一定程度上支持了结果可信度。

研究结论部分可译为：
SADI-S在T1DM成人中于五年随访内实现了持续性减重、血糖稳定性改善、胰岛素需求下降以及可接受的营养学结局。这些发现支持SADI-S作为一种在经过谨慎筛选的胰岛素治疗个体中具有生理学优势的代谢手术方式。