《Heart and Vessels》：Prospective observational study of the effect of catheter ablation among patients with heart failure with preserved ejection fraction and persistent atrial fibrillation: Findings from BENEFIT-HFpEF
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摘要：导管消融（Catheter Ablation, CA）对射血分数降低型心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）合并心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）患者有益
摘要：导管消融（Catheter Ablation, CA）对射血分数降低型心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）合并心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）患者有益，但其在射血分数保留型心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）合并AF患者中的作用尚不明确。BENEFIT-HFpEF研究前瞻性评估了CA在HFpEF合并持续性或长期持续性AF患者中的应用。这项多中心前瞻性研究纳入55例HFpEF（左室射血分数Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF ≥45%、N末端B型利钠肽原N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide, NT-proBNP升高及结构性心脏病）合并持续性或长期持续性AF的患者，所有患者均接受肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI）。主要终点——6个月时峰值摄氧量（peak VO?）的变化——未显示显著改善（中位数15.9升至15.9 mL/min/kg）。然而次要终点获得改善：纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级下降，明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）评分降低（中位数13降至6），VE/VCO?斜率改善（中位数35.2降至31.7），NT-proBNP水平显著下降（中位数1354降至281 pg/mL）；尽管如此仍有47.2%的患者NT-proBNP ≥300 pg/mL。超声心动图显示左房（Left Atrium, LA）逆重构，左房容积指数（Left Atrial Volume Index, LAVI）从中位数44.1降至27.6 mL/m2，但33%患者仍存在左房扩大。6个月和12个月时维持窦性心律率分别为94.3%和96.0%。随访期间无死亡或心力衰竭再住院，12个月AF复发率为20.0%。研究表明，在HFpEF合并持续性AF患者中，CA可改善症状、心脏结构和利钠肽水平，但许多患者仍存在HFpEF病理活动的征象，尚需进一步随机试验评估长期结局。
论文解读：射尿消融对HFpEF合并持续性心房颤动患者影响的前瞻性研究（BENEFIT-HFpEF）
一、研究背景与目的
心力衰竭（Heart Failure, HF）是预后不良的常见疾病，约30%–50%的HF患者合并心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）。AF可通过多种机制加重HF，而HF的神经内分泌激活又促进AF的发生与维持，形成恶性循环。已有多个随机对照试验证实，对于射血分数降低的心力衰竭（HF with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）合并AF患者，导管消融（Catheter Ablation, CA）可改善运动耐量、生活质量（Quality of Life, QoL）、左室功能及临床预后，指南推荐等级较高。相比之下，HF伴射血分数保留（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）占HF总数近半数，其AF消融的证据极为有限——现有推荐主要基于观察性研究或HFrEF试验的事后分析，且HFpEF诊断标准不统一、样本量小、缺乏心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing, CPX）等关键 surrogate指标。因此，CA在HFpEF合并持续性AF患者中对运动能力、症状、生物标志物及心脏结构的影响尚不清楚。为填补这一证据空白，研究人员开展了BENEFIT-HFpEF（Prospective oBsErvatioNal study of the EFfect of catheter ablatIon among patienTs with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and persistent atrial fibrillation）前瞻性观察研究，旨在评估CA前后HFpEF合并持续性AF患者的运动耐量、超声心动图参数、NT-proBNP及生活质量变化。该论文发表于《Heart and Vessels》。
二、主要研究方法概述
研究人员在日本名古屋大学及6家合作机构开展多中心前瞻性观察研究，纳入2020年11月至2023年3月期间、年龄≥18岁、LVEF ≥45%、NYHA II–IV级、存在结构性心脏病（左室肥厚或左房扩大）或舒张功能不全、NT-proBNP >900 pg/mL（或有HF住院史/利尿剂使用者>600 pg/mL）、持续性或长期持续性AF、静息心率≤110次/分的患者，排除左房直径>60 mm、既往AF消融史、近1个月内因HF住院者，最终入组55例。所有患者接受肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI），附加消融由术者决定。基线及术后6、12个月采集NYHA分级、MLHFQ评分、NT-proBNP、静息及CPX参数（峰值摄氧量peak VO?、VE/VCO?斜率等）、经胸超声心动图（Left Atrial Volume Index, LAVI；E/e′等）。主要终点为6个月peak VO?变化，次要终点含NYHA、MLHFQ、NT-proBNP、CPX及超声参数变化，并记录AF复发、HF再住院及死亡。统计分析采用Wilcoxon符号秩检验及混合效应有序Logistic回归，显著性水准α=0.05双侧。
三、研究结果
基线特征（Baseline characteristics）
共纳入55例患者，中位年龄75岁（IQR 71–79），女性21.8%；72.7%为持续性AF，27.3%为长期持续性AF；NYHA II级61.8%，III级36.4%；中位基线NT-proBNP 1354 pg/mL（IQR 1039–1824），中位LVEF 60.0%，左房容积指数（LAVI）中位数44.1 mL/m2。基线特征符合典型HFpEF表型。
基线CPX参数、QoL评分及超声心动图参数（Baseline CPX parameters, QoL score, and echocardiographic parameters.）
基线中位peak VO?为15.9 mL/min/kg（轻度降低），VE/VCO?斜率中位数35.2（升高），MLHFQ评分中位数13，LA直径中位数44.9 mm，LAVI中位数44.1 mL/m2，提示存在运动耐力受损、通气效率差及左房扩大。
CA手术与并发症（CA procedures and complications）
85.5%患者行射频消融PVI，12.7%冷冻球囊，1.8%激光球囊；72.7%接受PVI以外的附加消融。并发症发生率低（心脏压塞1.8%，血管损伤1.8%），无致死性并发症。
结局（Outcomes）
主要终点——6个月peak VO?自基线中位数15.9升至15.9 mL/min/kg（IQR 13.9–18.4），无统计学显著改善，12个月亦未升高。次要终点中：VE/VCO?斜率自35.2降至31.7（P<0.05）；NYHA III级比例自36.4%降至10.2%（6个月）；MLHFQ评分自13降至6（6个月）再至3（12个月）；左房直径自44.9 mm缩至39.2 mm（6个月），LAVI自44.1降至27.6 mL/m2（6个月），但分别有33%（6个月）和37%（12个月）患者LAVI≥34 mL/m2；NT-proBNP自1354 pg/mL降至281 pg/mL（6个月），但47.2%（6个月）和40.4%（12个月）仍≥300 pg/mL。静息及峰值心率较基线下降。
AF复发（AF recurrence）
12个月内无死亡及HF再住院。早期（3个月内）AF复发率27.3%，晚期（>3个月）复发率20.0%；12个月时窦性心律维持率96.0%，7例（12.7%）接受再次消融。
6个月及12个月用药情况（Medication at 6 and 12 months）
β受体阻滞剂使用率基本不变；ACEI/ARB/ARNI使用率自基线54.5%降至6个月17.0%及12个月14.0%；盐皮质激素受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist, MRA）使用率自7.3%升至58.5%（6个月）及62.0%（12个月）；SGLT2抑制剂使用率低（≤7.5%）；抗心律失常药使用率约22%–24.5%。
四、讨论与结论总结
研究人员指出，与HFrEF中CA明确获益不同，HFpEF合并AF消融的高质量证据稀缺。BENEFIT-HFpEF采用现行指南及里程碑药物试验的HFpEF诊断标准（LVEF≥45%、结构性心脏病/舒张功能不全、NT-proBNP阈值），前瞻收集CPX、超声及生物标志物数据，弥补了既往研究诊断模糊和指标缺失的不足。本研究关键发现为：(1) peak VO?未见显著改善，可能与高龄、基线HFpEF较重、非心脏因素（衰老、肥胖、骨骼肌功能障碍等）限制运动能力、附加消融可能影响左房机械功能、部分使用抗心律失常药负性变时作用及HF药物减量有关，且样本量未达估算所需效能（实际统计效力0.68），属 inconclusive而非否定；(2) 症状（NYHA、MLHFQ）、通气效率（VE/VCO?）、NT-proBNP及左房逆重构均显著改善，且窦性心律维持率高（与部分观察性研究高复发率相比提示持续窦律的重要性），但约30%–50%患者残留HF症状、左房扩大及NT-proBNP升高，反映单纯AF节律控制不能完全逆转HFpEF潜在病理；(3) 无死亡及HF住院，但例数少、随访短、单臂设计无法确立因果，需等待正在进行的相关随机对照试验结果（如CABA-HFPEF-DZHK27等）。
结论（ translated from Conclusions section）：
导管消融可改善合并持续性或长期持续性心房颤动的射血分数保留型心力衰竭患者的症状、生活质量、利钠肽水平及通气效率。然而相当比例患者在消融后仍表现出持续射血分数保留型心力衰竭病理活动的征象。导管消融潜在的预后获益有待后续研究进一步阐明。
