自2019年以来，越来越多的文献从韧性、职业倦怠以及最近的道德伤害的角度探讨了临床医生的压力问题。1,2,3 这些框架加深了人们对在日益复杂系统中工作的理解。这些研究越来越强调系统层面导致压力的因素，将职业倦怠视为工作环境的属性，而非个人失败的结果。1,2,3,4 然而，尽管取得了这些进展，这些研究仍有一个共同点：它们关注的是临床医生如何应对压力，而不是在这些系统中行使临床判断时责任是如何分配的。因此，当核心挑战不是耐力，而是在限制条件下进行决策时，这些研究提供的指导有限。较少被讨论的是，在这些系统中行使临床判断时责任是如何分配的，以及权力与问责之间的不一致如何影响决策和临床医生的体验。

现有的框架主要集中在适应、耐力和从压力中恢复上。对于临床医生在权力与问责不一致时如何保持伦理自主性和决策权的问题关注较少。本文提出“坚韧”（fortitude）作为一个框架，用于理解职业生活的这一维度。

同时，临床决策也在不断发展。护理越来越受到协议的影响，受到多方利益相关者的参与，并且需要事后审查。4,5 在许多情况下，护理点的权力受到这些结构的限制，尽管结果的责任仍由临床医生承担。这造成了权力与问责之间的不一致，而以适应为中心的框架无法解决这一问题。

这种不一致在床边最为明显。主治医生可能基于培训、经验和医患关系的义务做出临床判断，但该判断的实施却受到政策解读、行政流程或非医生监督结构的限制。在这种情况下，决策不再仅仅发生在临床互动中，而是受到可能对结果产生重大影响的多种因素的影响。

考虑一个常见的临床场景。患者的管理需要多名临床医生的协调，每个人对风险、益处和系统限制有不同的看法。主治医生根据直接评估和临床判断提出行动方案。其他临床医生或机构政策提出了不同的意见，最终计划反映了这些意见。主治医生的建议未被采纳，计划随之执行。不太清楚的是，谁应对偏离床边判断的决策负责。这种场景说明了临床推理和系统限制在实践中是如何协商的。这种情况并不罕见；它们是现代临床护理复杂性的固有部分。

在某些情况下，与主治医生判断不同的决策是通过政策或流程来合理化的，通常使用反映机构优先事项的语言。虽然这种推理在内部是一致的，但它可能难以与床边理解的医患关系义务相协调。6 这些时刻的紧张不仅仅是临床分歧，而是关于决策权所在以及权力共享时责任如何分配的问题。

当决策以这种方式构建时，责任就难以明确界定。主治医生仍然是显而易见的护理执行者，但行动的权力可能是部分的或临时的。实际上，责任是共享的且分散的——存在于整个系统中，但没有一个单一的行为者明确承担。7 这种情况不仅仅是概念上的；它影响了临床医生对问责的体验，尤其是在结果与预期不符时。

这种模糊性体现在临床记录中。记录通常只说明了所采取的措施，但可能无法一致地说明决策是如何做出的，或者当结果与床边判断不一致时最终由谁负责。临床医生可能没有能力或期望去记录在临床互动之外做出的决策的全部依据，特别是当这些决策源于政策解读或行政流程时。因此，表面上的清晰性与问责归属的不确定性可以共存。在这种情况下，记录反映了决策的结果，但没有完全反映其背后的责任结构。

努力明确决策责任并非没有后果。在实践中，试图明确识别谁对决策负责——尤其是在决策与床边判断不一致时——可能会遇到阻力。在决策分散在多个角色和流程中的系统中，分配责任本质上很困难，更大的透明度可能会引入新的紧张点。因此，记录可能更倾向于反映最终计划，而不是达成该计划的路径或最终负责的人。

仅依靠自愿改变来统一解决这个问题是不现实的。当前的护理组织结构并不总是鼓励明确责任归属，特别是在权力与问责不一致的情况下。如果没有刻意关注这种一致性，即使意识到了问题，不透明度也可能持续存在。在没有预期一致性的情况下，清晰性也不会自动出现。

虽然这些结构性限制不太可能仅通过记录来解决，但它们并不妨碍在护理点提高清晰度。当临床判断和系统限制不一致时，临床医生可以记录临床评估和理由，并注明最终计划是否反映了适用的机构政策或流程。这样的记录是事实性的，不带有贬义；它记录了临床推理、影响计划的因素以及参与决策的人员，而不指责任何人。

“坚韧”提供了一个不同的视角。它不是指吸收压力的能力，也不是简单地坚持下去。相反，它是指在受限条件下行使判断的意愿，即使在权力不完整的情况下也要对此负责。

在实践中，“坚韧”并不要求临床医生在与系统或政策的争执中获胜。它要求他们使自己的临床推理透明化，认识到责任何时超出了床边的范围，并且不让这种转变未经审视。它体现在通过明确判断和问责的自律行为中，即使这样做不会改变直接结果。通过这种方式，“坚韧”保持了医生角色与其责任之间的联系。

当主治医生做出与政策或行政解读相冲突的坚定临床判断时，结果并不完全由单方面的主张决定。决策可能会被升级、修改或推翻。拒绝本身并不能保证不同的结果。“坚韧”在这里的定义不是主治医生是否获胜，而是临床判断与系统限制之间的分歧是否被明确表达、承认和追踪。当这种分歧未被阐明时，决策可能看起来合理，但责任仍然模糊不清。

用这种方式重新定义问题具有实际意义。在床边，它要求清晰记录临床推理和影响最终计划的因素，并以符合机构实践的方式明确决策责任。在团队内部，它要求明确谁拥有决策权，即使许多人都有贡献。在患者护理层面，明确决策权有助于更透明的沟通和更连贯的临床决策。对于组织领导者来说，这种框架强调了设计权力与责任一致的结构的重要性，即使在监管、财务和运营压力的限制下也是如此。

这些并不是全面的改革。它们是自律的行为。没有这些行为，解决临床医生压力的努力将继续侧重于适应，而不会解决导致压力的根本原因。

从这个意义上说，“坚韧”并不对临床医生提出更高的要求。它要求对他们提出的要求是明确的、有界限的，并且要承担责任。