床边标准

医学并不总是基于科学的。一个世纪前，我们的猜测远多于已知的事实。发生变化的并不是完美性，而是自律性。在过去的几十年里——尤其是过去的五十年里——这个行业被迫不断进化。随机试验取代了主观经验；当证据不足时，旧的实践方法就被摒弃了。关于发病率和死亡率的讨论方式也发生了改变，这种改变意义重大。

在我职业生涯初期，我全神贯注于倾听患者的故事，以及我们团队为患者制定的治疗方案——无论是为了恢复健康、提供安慰，还是两者兼而有之。我无需时刻担心他人的评价。我运用了当时最先进的科学知识，并遵循在临床实践中所学到的伦理准则。那是一段美好的时光。

这种期望——即我必须为自己的建议提供依据，平衡利益与风险，并在证据发生变化时及时调整策略——并非源自高层管理者的决策，而是源于实习经历、同行间的监督以及对患者的责任感。

这并非怀旧，而是对过去的回忆。

测量方法的扩展

现代的质量改进措施取得了显著成效，例如减少了中心静脉导管相关血流感染的发生率[1]，以及提高了急性心肌梗死患者的救治效率[2。

行政开支占美国医疗保健支出的大约25%–30%[3]。全国医疗支出接近国内生产总值的五分之一[4]。尽管如此，美国的预期寿命和孕产妇死亡率仍落后于其他国家。

报告要求通常来自联邦政府项目、商业保险公司、认证机构以及内部医疗系统。这些要求各自都有其合理性，但总体上它们营造了一种严格的合规环境，而这种环境的累积成本却很少被评估。

预防欺诈和确保财政问责制至关重要。但问责机制本身也必须受到监督。

指标膨胀与道德迷失

临床医生在推广新的医疗实践之前，通常需要先证明其有效性；而测量系统在扩大应用范围之前，往往并不需要达到相应的证据标准。

时间研究显示，医生花费在处理电子健康记录上的时间几乎与直接照顾患者的时间相当[5]。职业倦怠的发生率超过40%–50%[6],并且这与医疗错误增加和人员流失密切相关[7]。

职业倦怠常被描述为精疲力竭，但这并不全面。我认为许多医生真正经历的是道德和伦理上的迷失——他们逐渐从关心患者转变为专注于管理各种指标。

绩效指标不断累积、复制，并被应用于新的领域，却缺乏持续的重新评估。原本旨在促进管理的措施，可能会变成不受控制的蔓延。

如果伦理反思不涉及对行政指标结构性扩张的反思，那么在更大的治理结构重塑医疗实践的过程中，这些问题可能会一直被忽视。

如果问责机制能够改变专业行为，那么伦理学就必须参与到治理过程中，而不仅仅是解决床边的具体问题。

重新调整监管机制

为了恢复道德上的平衡，每一个新的质量指标都应包括以下内容：

  1. 1. 明确以患者为中心的成果目标。
  2. 从一开始就设定好重新评估的周期。
  3. 如果效果不佳，应制定退出机制。
  4. 公开披露行政人员和临床医生的工作负担。
  5. 在不同支付方之间统一指标标准，以避免重复报告。

监控这些指标需要像评估这些指标的临床标准一样严格的领导力。

如果我们要求医生在证据不足时能够自律并调整做法，那么我们也必须要求管理他们的机构做到这一点。