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我们非常感兴趣地阅读了Sakata等人的一项研究，该研究基于术前血栓成像特征（包括CT衍生的密度和渗透性特征）探讨了最佳的机械取栓术（MT）策略[1]。这项研究为急性缺血性卒中中基于成像的个体化治疗领域做出了宝贵贡献。尽管该研究在方法上具有创新性且在临床上具有重要意义，但某些分析和设计方面的问题需要进一步讨论，以便更好地理解研究结论。

一个关键问题是关于“取栓策略”的分类，这种分类是基于最终成功的治疗方法，这引入了关键的归因偏差，并偏离了治疗意图的原则。在当代的血管内取栓实践中，通常在初始器械失败后采用联合技术作为补救策略，而不是作为预先指定的主要方法[2，3，4]。通过事后将策略归因于最终成功的工具，该研究本质上偏袒了联合治疗组，反映的是补救效果，而不是真正的一线策略比较。需要使用治疗意图（ITT）框架重新分析，根据患者最初的器械选择进行分类，以确定联合治疗是否代表一种更优的主要策略，或者仅仅是一种可靠的次要选择[3]。

另一个重要的观察结果是，该研究报告使用联合策略时“难处理”血栓的技术成功率显著提高（84.2% vs 50%）；然而，这种优越性并未转化为功能独立性的改善（mRS 0–2）[3]。这种TICI-mRS之间的脱节表明手术效率降低，因为更多的器械通过次数和更长的手术时间与较差的功能结果独立相关，尽管 angiographic 再通已经实现[56，7]。未考虑FPE和从股动脉到再灌注的时间限制了人们对联合策略是否节省了脑组织或以损伤或栓塞为代价实现了晚期再通的解读[7，8]。

将血栓渗透性解释为血栓组成的内在标志也需要谨慎，因为它可能受到软脑膜侧支循环的干扰。在大血管闭塞的情况下，造影剂渗透到血栓中的程度取决于侧支血流，具有强大侧支的患者表现出更高的造影剂“泄漏”到血栓中，并且独立地倾向于获得更好的结果[9

此外，尽管承认血栓长度的重要性，但该变量并未包含在多变量分析中。血栓长度是公认的再通失败的独立预测因素[10

结论

总之，虽然这项研究提供了有用的见解，但事后策略归因和未调整混杂因素需要谨慎解读。在将基于成像的策略纳入临床实践之前，需要进行前瞻性研究，使用治疗意图分析和相关变量调整。