远程医疗模式对患有心脏病的老年人药物依从性的影响：来自NHATS的证据

《Internet Interventions》：Impact of telehealth modalities on medication adherence in older adults with heart disease: Evidence from NHATS

　　

背景：随着远程医疗（telehealth）日益融入医疗保健，理解其对患有心脏病等慢性疾病的老年人药物依从性（medication adherence）的影响至关重要。本研究调查了不同远程医疗模式对该人群药物依从率的影响。
目的：本研究旨在利用国民健康与老龄化趋势研究（National Health and Aging Trends Study, NHATS）的数据，评估不同远程医疗模式对患有心脏病的老年人药物依从性的影响。
方法：研究人员分析了来自国民健康与老龄化趋势研究（NHATS）的1552名65岁及以上确诊患有心脏病的参与者的数据。评估的远程医疗模式包括视频咨询（video consultations）、电话访问（phone visits）、患者门户（patient portals）和在线续药服务（online refill services）。药物依从性通过经过验证的自我报告问卷进行测量。研究人员采用具有稳健误差方差的改良Poisson回归（Modified Poisson regression with robust error variance）来评估远程医疗参与度与依从性之间的关系，并控制人口统计学变量。
结果：研究结果显示，使用视频咨询和在线续药服务的参与者的药物依从率显著高于接受传统护理方法的参与者。风险比（Risk Ratios）表明，这些模式促进了更好的沟通和药物管理，最终提高了依从性。
结论：远程医疗模式为提高患有心脏病的老年人的药物依从性提供了有前景的策略。该研究强调了将数字健康干预（digital health interventions）整合到常规护理中的重要性，这可以解决依从性障碍并改善这一弱势人群的健康结局。

### 论文解读：远程医疗模式对老年心脏病患者药物依从性的影响——基于NHATS的证据

#### 一、研究背景与目的

全球人口老龄化加剧，心脏病（heart disease）患病率持续攀升，传统医疗模式在可及性、便利性方面面临挑战。老年患者常因行动不便、交通障碍等难以定期就诊，导致慢性病管理效果不佳。远程医疗（telehealth）作为数字化解决方案，尤其在COVID-19疫情期间被加速推广，但其对老年心脏病患者药物依从性（medication adherence）的影响尚未被充分量化。现有研究多关注远程医疗的整体效果，缺乏对不同远程医疗模式（如视频咨询、电话访问、患者门户、在线续药服务）具体效应的比较分析。此外，老年人群内部存在显著的异质性（如年龄、性别、社会经济地位差异），不同亚组对远程医疗的反应可能不同，而既往证据对此探讨不足。因此，本研究旨在利用具有全国代表性的纵向数据——国民健康与老龄化趋势研究（National Health and Aging Trends Study, NHATS），系统评估各类远程医疗模式与老年心脏病患者药物依从性之间的关联，并探索其在不同亚组中的效果变异，为优化远程医疗策略提供实证依据。该论文发表于《Internet Interventions》。

#### 二、主要关键技术与方法

研究人员采用基于NHATS数据的定量观察性队列设计。样本来源为NHATS数据库中经严格筛选的1552名≥65岁确诊心脏病的参与者，数据涵盖2011—2021年多个时间点。主要方法包括：
1. **远程医疗模式分类**：将暴露变量分为五类——视频咨询（video consultations）、电话访问（phone visits）、患者门户（patient portals）、在线续药服务（online refill services）及无远程医疗利用（对照组）。
2. **药物依从性测量**：采用标准化自报问卷（包括Morisky药物依从性量表项目），将参与者分为依从（无漏服）与非依从（任何偏离处方行为）。
3. **统计分析**：使用改良Poisson回归（Modified Poisson regression）配合稳健误差方差估计风险比（Risk Ratio, RR）及95%置信区间（Confidence Interval, CI），并控制年龄、性别、教育水平、收入、基线健康状况等混杂因素。通过完整病例分析和多重插补（multiple imputation）进行敏感性验证，并计算绝对风险差（Risk Difference, RD）和需治疗人数（Number Needed to Treat, NNT）提供临床转化信息。

#### 三、研究结果

**3.1 参与者特征分析**
通过描述性统计，研究人员发现样本平均年龄75.4岁（SD=5.6），女性占52%，44%教育水平为高中及以下，29%年收入低于2万美元。55%有心脏病史，38%存在抑郁症状（CES-D≥16），29%有日常生活活动能力（Activities of Daily Living, ADL）限制。这些基线特征揭示了老年心脏病患者面临的多重健康与社会经济挑战。

**3.2 远程医疗利用趋势（2011—2021年）**
通过纵向数据展示，视频咨询利用率从2011年的极低水平攀升至2021年的70%，电话访问达到50%，患者门户使用率同步上升。自报药物依从率在2020年远程医疗广泛渗透期间达约60%，随访依从率在最新调查年增至70%，表明远程医疗普及与患者参与度提升存在时间关联。

**3.3 远程医疗暴露分布与转移**
在三个评估时点（T1、T2、T3）的分布显示：基线期（T1）50%无远程医疗暴露，视频咨询20%、电话访问15%；T2时非暴露降至40%、视频咨询升至30%；T3时视频咨询达40%。转移矩阵揭示了参与者从无使用向视频咨询等主动模式的动态迁移，反映患者偏好的演进。

**3.4 远程医疗模式与药物依从性及随访依从性的关联**
通过改良Poisson回归分析，研究人员发现视频咨询使用者的药物不依从风险比（RR）为0.80（95% CI: 0.68–0.94，p=0.010），在线续药服务使用者呈类似趋势；同时，视频咨询显著提高了随访依从率（RR=1.20，95% CI: 1.05–1.37，p=0.005），电话访问也表现出正向效应（RR=1.15，p=0.034）。这些结果说明，视频咨询和在线续药服务通过改善医患沟通、简化药物获取流程，有效促进依从行为。

**3.5 远程医疗效果的亚组变异**
亚组分析显示，年龄<75岁的患者对视频咨询反应更佳（RR=0.75，p=0.002），而≥75岁组无统计学意义（RR=0.85，p=0.150）。性别方面，女性使用视频咨询的不依从风险降低更明显（RR=0.80，p=0.050），男性为（RR=0.90，p=0.030）。这提示高年龄段患者可能需额外支持才能充分受益。

**3.6 结果验证与临床转化估计**
敏感性分析（完整病例分析）中视频咨询的RR为0.78（95% CI: 0.67–0.91，p=0.004），多重插补后结果一致，证实发现稳健。绝对风险差（RD）显示，在基线风险最低的五分位组（Q1）中，视频咨询降低不依从绝对风险12%，在线续药服务降低8%；处于高风险五组间效果递减，NNT从8至38不等，支持远程医疗的临床实用性。

#### 四、讨论总结与结论

**讨论总结**：本研究确认视频咨询和在线续药服务是提升老年心脏病患者药物依从性的有效手段，其作用机制包括增强医患视觉交互、简化续药流程。与既往研究一致，视频咨询优于电话访问，强调了视觉成分的关键性。但研究也揭示出“数字天花板”现象：≥75岁患者未表现出显著受益，提示需为高龄群体设计混合护理模式（hybrid care model）或辅以照护者协助。此外，研究人员指出，依赖数字技术可能加剧“数字逆照顾法则”（digital inverse care law），即最需要医疗支持的低教育、低收入群体反而因数字素养不足而被排除在外，因此必须保留非数字通路以减少健康不平等。社会支持和健康素养（health literacy）在用药依从中扮演重要角色，远程医疗干预应结合教育和支持系统。

**研究结论**：综上所述，本研究结果强调了远程医疗模式——尤其是视频咨询和在线续药服务——在提高老年心脏病患者药物依从性方面的巨大潜力。尽管存在诸多障碍，但通过战略性部署远程医疗方案，同时关注提升数字素养和社会支持，能够改善健康结局。随着医疗保健格局的演变，将远程医疗整合到常规护理中对于有效管理慢性疾病、促进老年人健康至关重要，且在老龄化人口日益依赖创新医疗解决方案的未来，此类进步的紧迫性愈发凸显。