物理疗法对卒中后偏瘫肩痛疗效的系统评价

《The Journal of Nervous and Mental Disease》：Efficacy of Physical Modalities for Hemiplegic Shoulder Pain After Stroke: A Systematic Review

　　

背景与目的：偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain, HSP）是卒中后常见且致残的并发症，其病因复杂，对患者功能恢复具有重要影响。物理疗法常用于HSP管理，但其有效性证据尚不一致。本研究旨在系统评价随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）中物理疗法相较于假治疗或标准护理，在改善成人卒中后HSP患者疼痛与功能方面的有效性与安全性。 方法：本系统评价遵循Cochrane指南及系统评价与Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）声明。纳入标准为评估物理疗法对比假治疗或标准治疗的成人卒中后HSP患者RCTs。主要结局为疼痛减轻；次要结局包括功能性活动能力、生活质量及不良事件。检索数据库包括MEDLINE、EMBASE、CENTRAL、PEDro、CINAHL、Web of Science、ClinicalTrials.gov及世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organisation International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP），检索截止至2025年7月30日。采用Cochrane偏倚风险工具2（risk of bias tool 2）评估偏倚风险。 结果：共纳入12项RCTs，涉及567名参与者。干预措施包括电疗（n=6）、冲击波疗法（n=3）及激光疗法（n=3）。多数研究显示与对照组相比疼痛显著减轻。电疗提供持续镇痛作用；体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）改善结构异常与疼痛；激光疗法同时改善疼痛与功能结局。不良事件多为轻度。然而，由于不良事件报告不完整且不一致，安全性结论受限。干预措施与结局指标的异质性导致无法进行Meta分析。 讨论与结论：基于低至极低确定性证据，物理疗法可能对HSP有益，但其长期有效性与安全性仍存在不确定性。可考虑将其整合至多模式康复方案中。

论文解读：

研究背景与意义

偏瘫肩痛（HSP）是卒中后常见且致残的并发症，发病率为30%至65%。其病理生理机制复杂，涉及肌肉骨骼异常、伤害性感觉处理改变及痉挛相关功能障碍，导致诊断与治疗困难。HSP显著影响上肢运动功能与本体感觉，降低上肢功能性使用，阻碍康复参与并恶化生活质量。尽管存在多种康复策略，但关于物理疗法治疗HSP的证据仍不确定。既往综述多聚焦所有HSP治疗或单一物理疗法，证据呈碎片化。因此，有必要系统评价物理疗法对成人HSP患者疼痛、功能及生活质量的疗效与安全性。本文发表于《The Journal of Nervous and Mental Disease》。

关键技术方法

研究人员开展了一项系统评价，遵循PRISMA指南与Cochrane手册建议，并在PROSPERO注册。纳入标准为成人卒中后HSP患者的RCTs，排除系统评价、非随机研究及无全文摘要。干预措施为物理疗法，包括电疗、冲击波疗法及激光疗法，排除具有消融效果的疗法。对照为假治疗或标准护理。主要结局为疼痛减轻，次要结局包括肩关节活动度、生活质量及不良事件。检索多个数据库及试验注册库至2025年7月30日。由三名独立评审员筛选文献，两名独立评审员提取数据并评估偏倚风险（采用Cochrane RoB 2工具）。因临床异质性未进行Meta分析，故采用叙述性综合。证据确定性采用GRADE框架评估。

研究结果

研究筛选流程：初始检索获得448条记录，去重后剩余336条，经标题与摘要筛选排除288条，48篇报告接受全文评估，最终12项RCTs符合纳入标准。

研究特征：共纳入12项RCTs，567名参与者，发表于2005年至2025年。其中7项研究电疗，3项研究冲击波疗法，3项研究激光疗法。样本量25至81人，年龄50.8至67.13岁，卒中后时间从73.61天至135周。多数研究在门诊康复环境中进行，2项为住院环境。7项研究将物理疗法作为辅助干预。

偏倚风险：RoB分析显示各研究间方法学质量存在差异。主要关注点为分配隐藏及参与者与人员盲法。所有12项研究在结果测量方面均存在高偏倚风险，因结果评估者可能知晓分组情况。

电疗：7项研究调查了经皮肌肉内电刺激、经皮神经电刺激（TENS）、周围神经刺激（PNS）、神经肌肉电刺激（NMES）、功能性电刺激（FES）及干扰电流（IFC）。PNS与肌肉内电刺激可显著减轻疼痛并维持至12周或12个月。NMES在4周时疼痛减轻优于TENS，且效果维持至8周，但两者均未改善肩关节活动度或功能。TENS较软组织按摩更有效减轻疼痛。FES在减轻疼痛方面与常规治疗无显著差异，但可减少肩关节半脱位。IFC可产生即时疼痛减轻及无痛被动活动度改善。

冲击波疗法：3项研究评估了放射状体外冲击波疗法（rESWT）及聚焦与放射状联合ESWT。rESWT较假治疗在4周时显著减轻疼痛。联合ESWT较假治疗在4周和8周时疼痛评分显著改善，被动活动度增加。一项研究显示ESWT较物理治疗可减轻疼痛与残疾，并改善超声下的结构异常。但各组间在Fugl-Meyer上肢评估或SPADI等功能结局上无显著差异。

激光疗法：3项研究比较了激光疗法联合治疗性运动与单纯治疗性运动。高强度激光疗法（HILT）及低强度激光疗法（LLLT）均较对照组显著减轻疼痛。HILT还改善了肩关节功能及握力。LLLT亦改善了SPADI及Barthel指数等功能结局。

不良事件：12项研究中仅5项明确报告不良事件。肌肉内电刺激相关事件包括电极出口部位肉芽肿或疼痛、电极尖端断裂、电极移位及瘙痒。冲击波疗法相关事件包括治疗部位瘀点及水疱。其余研究报告无不良事件或未提及。因不良事件定义与监测不一致，未进行定量合并分析。

GRADE评估：电疗、冲击波疗法及激光疗法对疼痛与功能结局的证据确定性均为极低，主要因高偏倚风险、研究间不一致性及小样本导致的精确度不足。不良事件的证据确定性为低，反映高偏倚风险及报告不完整。

讨论与结论

讨论部分指出，物理疗法作为HSP管理的辅助手段具有前景，但证据确定性低至极低。肌肉内电刺激可实现显著且持续的疼痛缓解。FES在减少肩关节半脱位方面优于常规物理治疗，但疼痛结局不一致。IFC与TENS较安慰剂或软组织按摩提供更佳的即时疼痛缓解，且TENS在疼痛管理中更有效。但与NMES直接比较时，TENS效果较差，NMES产生更显著的疼痛强度减轻并维持随访效果。冲击波疗法较假治疗可减轻疼痛，但较常规物理治疗优势较小且不一致。激光疗法在改善疼痛、肩关节功能及残疾方面表现优异。研究局限性包括仅纳入英文RCTs、临床与方法学异质性大、小样本、高偏倚风险及不良事件报告不完整。未来需要更严谨、标准化的研究。

结论：基于低至极低确定性证据，物理疗法可能为HSP管理提供获益。然而，治疗方案、随访时间及报告结局的差异限制了结论的可靠性，凸显了开展更稳健、标准化研究的必要性。