《Journal of Patient Safety》：“The Patient Was Faster than I Could Think” Errors in Acute Care Physiotherapy: A Mixed-methods Survey
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患者安全旨在预防医疗卫生服务中的可避免伤害，然而约10%的住院患者会经历不良事件。关于物理治疗相关错误及其后果的数据仍然匮乏。该研究旨在探究瑞士急性照护医院中物理治疗师自我报告错误的特征。研究人员开展了一项横断面混合方法研究，采用匿名网络调查的方式，邀请物理治
患者安全旨在预防医疗卫生服务中的可避免伤害，然而约10%的住院患者会经历不良事件。关于物理治疗相关错误及其后果的数据仍然匮乏。该研究旨在探究瑞士急性照护医院中物理治疗师自我报告错误的特征。研究人员开展了一项横断面混合方法研究，采用匿名网络调查的方式，邀请物理治疗师报告其在急性照护环境中发生的错误，要求描述相关情境并对造成的伤害进行分类，随后从预设列表中选择以往曾发生的错误。研究采用内容分析、描述性统计和三角验证法对数据进行分析。62名物理治疗师报告了79个错误，涉及不同专科、工作经验和医院规模。大多数错误发生在肌肉骨骼科和内科环境中。尽管多数错误未造成患者伤害，但21个（27%）错误导致了暂时性或永久性伤害。研究人员评估的伤害等级高于参与者自评的情况有26例（33%）。大多数错误存在多种促成因素[73个（92%）]。跨专业沟通不畅和责备现象较为普遍。数据三角验证揭示了物理治疗师在错误认知和概念化方面存在不足。物理治疗相关错误较为常见，受系统层面和人为因素共同影响。大多数自我报告的错误未导致严重伤害，但物理治疗师对错误的认知令人担忧。建立主动、跨专业且开放的安全文化对于改善急性照护物理治疗中的患者安全和临床实践至关重要。
**研究背景与问题**
患者安全是医疗卫生服务的核心目标，旨在保护患者免受可预防的伤害。然而，约10%的住院患者会经历导致伤害的不良事件，其中约半数本可预防。在瑞士，这些不良事件的致死率在1%至30%之间，每年约有9400例死亡案例。此外，不良事件还与住院时间延长和再入院率增加相关，平均每次事件增加成本约27,409瑞士法郎。对于急性照护医院的物理治疗师而言，患者安全同样至关重要。然而，该专业传统上强调个体层面的患者安全，初级教育主要聚焦于一对一安全照护所需的基础知识和技能。这导致许多物理治疗师对人体或系统性因素的认识有限，与其他医疗卫生专业人员相比尤为明显。现有研究主要关注个体不良事件，但对错误本身——即"未能按计划执行行动或应用了错误的计划"——尚缺乏了解。在急性照护医院等复杂环境中，错误风险被放大，而跨专业共享的患者安全理解对于改进实践具有根本性意义。目前，关于物理治疗错误性质及其对急性医疗卫生系统潜在影响的数据匮乏，这妨碍了恰当的跨专业错误管理、预防策略制定以及教育课程整合。
**研究目的与方法**
基于临床经验和前期研究，研究人员假设物理治疗错误造成的伤害程度从无到严重不等，但大多数与无伤害或轻微伤害相关。该研究旨在：（1）探索自我报告错误的特征（内容、分类和伤害频率）；（2）识别促成因素；（3）将 findings 与预设错误列表进行三角验证。
该研究为横断面混合方法设计，通过匿名网络调查开展，调查对象为瑞士伯尔尼州急性照护医院工作的德语物理治疗师。调查采用顺序式设计：先以开放性问题让参与者自由描述错误经历，再呈现世界卫生组织（World Health Organization, WHO）错误定义及两个示例，随后要求描述错误的具体情境和后果，并按国际认可的A-I类标准进行伤害分类（A类为潜在错误情境，B-D类为未造成伤害的错误，E-H类为造成伤害的错误，I类为导致患者死亡的错误）。此外收集专科、医院规模和工作经验信息。最后，参与者从预设的19个常见错误列表中选择以往发生的错误。调查工具经15名目标人群代表和既往住院患者预试，通过网络滚雪球抽样方式发放。
数据分析方面，两位研究者独立采用内容分析和演绎法对自我报告错误进行筛查，按照WHO五因素框架分析促成因素（患者相关因素、人为因素和行为、系统与组织因素、技术因素、外部因素）， discrepancies 由资深物理治疗师协调解决。定量数据采用描述性统计，并将内容分析 emergent themes 与预设错误列表进行映射比对。
**研究结果**
调查于2023年4月17日至5月24日开展，最终纳入62名物理治疗师报告的79个错误。错误分布方面，肌肉骨骼科最多——32/72（44%）、内科——15/72（21%）、神经科——9/72（13%）及其他专科——16/72（22%）；医院规模以中型——39/71（49%）为主，大型——19/71（24%）和小型——13/71（18%）次之；工作经验涵盖1-5年——34/71（48%）、5-10年——20/71（28%）和>10年——17/71（24%）。
**错误内容与分类**
内容分析显示，A类（潜在错误情境）和H类（需干预以维持生命的错误）无报告。最常见的错误为操作程序不当——24个（30%），最频繁报告的不良事件为跌倒——23个（29%）。值得注意的是，研究人员评估的伤害等级高于参与者自评的情况占26例（33%），低于自评的仅3例（4%）。研究者提供了丰富的锚定示例：如C类错误中"治疗了同病房的错误患者，因患者未回应姓名且未注意床位标识"；E类错误中"部分负重患者在上下楼梯时比我反应更快，已用患肢承重，导致短暂疼痛增加"；F类错误中"不知晓患者术后需佩戴固定背心，移动时伤口缝线裂开需紧急缝合"；G类错误中"神经退行性疾病患者步态训练时失衡跌倒，导致不可逆的部分行走能力丧失"；I类错误中"患者执意爬楼，10步后出现肺栓塞并在数秒内死亡"。
**促成因素**
多数自我报告错误——73个（92%）存在多个促成因素。系统与组织因素——71个（90%）和人为因素与行为——69个（87%）占主导。典型单一因素涵盖人为或外部因素，尤其是经济和财务压力导致治疗时间缩短或剂量不足。系统与组织因素常涉及流程不当和能力不足，如"肺康复时患者血氧饱和度骤降至72%，治疗师才发现氧气瓶已空"。技术因素主要涉及电子健康档案问题、轮椅或其他治疗材料处理不当。人为因素和行为主要包括无效团队合作、沟通错误、认知偏差或压力。患者相关因素主要是患者混淆和不当患者指导，尤其负重指导方面，如"患者（最小负重）匆忙站立，直接用手术侧下肢承重，因无法支撑而很快倒下，缝线裂开需再次手术"，且物理治疗师常高估患者能力。
**三角验证结果**
60名参与者回答了预设多选题。超过半数选择了"治疗时间缩短"——42人（70%），承认"剂量不足"——37人（62%）或"使用非循证方法"——35人（58%）。数据三角验证揭示了与自我报告之间的重大差异，新出现的主题包括：沟通错误——9个（11%）、遗漏错误——4个（5%）、患者指导不当——"患者比我反应更快"——3个（4%）、轮椅处理——3个（4%）和材料故障——2个（3%）。
**讨论与意义**
该研究发现，物理治疗师报告了广泛的错误，1/4造成了暂时性或永久性伤害，且错误发生在所有专科、各经验层次和不同规模医院。2/3的物理治疗师经历过患者跌倒。错误通常具有多种促成因素，"系统与组织"和"人为与行为"因素占主导，这与多种跨专业沟通错误常导致相互责备的现象相互映照——物理治疗师指责医生护士，或被指责，同时也存在对患者的不当指责，尽管他们往往高估患者能力且指导不足。数据三角验证表明存在认知和概念化不足，因为所选错误既未被自我报告也未被他人报告。
研究结果揭示了几个关键问题。首先，尽管大多数错误确实无伤害，但急性照护环境中的物理治疗存在风险，且物理治疗师错误报告能力不足，三角验证显示出重大差异，1/3的错误被错误分类为较轻等级。模拟研究同样发现，入门级物理治疗师未能识别其大部分错误，这提示对错误及其后果的理解薄弱。例如，有治疗师描述了典型的多因素错误级联导致患者跌倒，却强调非自身错误，这本身就是未能承担不当评估和风险计算责任的错误。瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）等理论框架或类似报告似乎不为所知，可能与"反学习"将安全视为个体概念的传统有关。功能共振分析法（Functional Resonance Analysis Method, FRAM）可能更适合物理治疗实践，因其聚焦实现安全而非仅预防错误，同时考虑绩效变异性。
其次，患者责备主题尤为突出。有治疗师将错误归因于患者"不合作、太重"，而实际上患者在治疗期间处于治疗师的责任范围内。虽然错误内容和促成因素与既往不同卫生保健环境的定性研究相似，但患者责备、指导不当和材料警觉性不足似乎是新出现的主题。瑞士《医疗器械条例》明确规定，使用可重复使用设备前必须检查其功能并按最新知识重新处理，故障必须报告，提示需加强认知和教育。
第三，物理治疗师报告多次被责备的经历。对责备或惩罚性行动的恐惧可能阻碍错误报告，而跨专业协作与医院安全文化密切相关。卫生保健组织应提供领导层支持及跨专业复盘和咨询机会。物理治疗师必须成为跨专业教育倡议的一部分。尽管存在责备 emphasis，研究中的物理治疗师对共享安全文化持积极态度，这与荷兰私人执业物理治疗师的先前研究一致。
第四，数据三角验证显示自我报告与选择错误之间存在重大差异。尽管大多从列表中选择了多个错误，许多受访者仅逐字描述了1个错误，可能聚焦于最具影响力的那个。然而，1/3的自我报告错误是 inconsequential 且易于报告的，因为常见且不伤害报告者。这提示受访者可能未将某些列入的错误概念化为错误。例如，近半选择了"治疗错误侧"，这一在卫生保健中可能有致命后果的严重错误，但自我报告中无此主题。这种淡化处理与既往关于道德、伦理或系统错误造成严重伤害的病例报告形成对比。
**研究结论**
人非圣贤，物理治疗专业亦不例外。尽管大多数报告错误未造成伤害，但1/4的自我报告错误导致了从轻微到严重的患者伤害。这些结果清楚表明物理治疗存在风险。已识别的促成因素突出显示，急性照护物理治疗师并非孤立工作，而是复杂系统中的贡献者。因此，需要将系统层面概念更早整合入物理治疗教育。物理治疗师必须进一步成为急性照护医院中透明、跨专业共享安全文化的一部分。在此之前，鼓励物理治疗师在团队内分享错误，通过相互学习改善患者安全。
