《Frontiers in Neurology》：Left vagus nerve magnetic stimulation facilitates nasogastric tube removal in post-stroke patients with dysphagia: a prospective observational cohort study
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背景：脑卒中后咽部吞咽困难（post-stroke pharyngeal dysphagia, PSD）常导致误吸、吸入性肺炎和营养不良，显著影响患者预后。尽管标准吞咽康复训练广泛应用，但许多患者恢复缓慢，需长期留置鼻胃管。近年来，迷走神经磁刺激（vagus
背景：脑卒中后咽部吞咽困难（post-stroke pharyngeal dysphagia, PSD）常导致误吸、吸入性肺炎和营养不良，显著影响患者预后。尽管标准吞咽康复训练广泛应用，但许多患者恢复缓慢，需长期留置鼻胃管。近年来，迷走神经磁刺激（vagus nerve magnetic stimulation, VNMS）等神经调控技术显示出潜力；然而，支持其在真实世界中对脑卒中后吞咽困难患者临床疗效的观察性证据仍然有限。方法：这项单盲前瞻性观察性队列研究于2024年6月至2025年6月在中国广东三九脑科医院进行。共纳入78例脑卒中后吞咽困难患者（干预组33例，对照组45例）。干预组接受左侧VNMS联合标准吞咽康复训练，对照组仅接受标准训练。采用多重混杂因素调整和因果推断方法以确保结果的稳健性。结果：在78例患者中，经混杂因素调整后，干预组鼻胃管拔除率显著升高，调整后的风险比（hazard ratio, HR）为1.850（95%置信区间[CI]: 1.103–3.101, p =?0.021）。干预组平均比对照组提前3.75天拔除鼻胃管（95% CI: ?5.01至?2.50, p =?0.000），且效应方向在所有分析中一致。尽管吞咽安全性评估显示初步改善，但整体吞咽功能的效果在各分析中不一致。结论：在这项前瞻性观察性队列中，左侧VNMS显著加速了脑卒中后吞咽困难患者的鼻胃管拔除，平均提前3.75天。然而，吞咽生理参数的改善不一致，提示VNMS的效应可能主要集中在功能结局上。长期疗效和最佳候选人群需要进一步研究。建议进行随机对照试验以验证因果关系并确认临床实用性。
脑卒中后咽部吞咽困难（Post-Stroke Pharyngeal Dysphagia, PSD）是脑卒中的常见神经源性并发症，全球发病率约为46.6%（95%CI: 40.2–53.0%），可导致误吸（约34%的患者）、吸入性肺炎和营养不良，显著增加患者死亡率并延长住院时间，同时需长期肠内营养支持（如鼻胃管留置），严重影响生活质量和医疗经济负担。当前标准治疗包括吞咽康复训练、饮食调整、言语治疗和肠内营养支持，但疗效有限，促进吞咽功能恢复仍是临床难题。迷走神经磁刺激（Vagus Nerve Magnetic Stimulation, VNMS）作为一种非侵入性神经调控技术，通过刺激迷走神经促进神经可塑性和突触重塑，在动物实验和初步临床研究中显示出改善吞咽功能的潜力，但缺乏前瞻性、系统性真实世界队列数据，尤其是对关键功能结局（如鼻胃管拔除时间）的评估。为此，研究人员设计并开展了这项前瞻性观察性队列研究，旨在评估左侧VNMS联合标准吞咽康复训练与单独标准训练在脑卒中后吞咽困难患者中的临床疗效。
本研究主要发现：左侧VNMS联合标准训练可显著加速鼻胃管拔除，平均提前3.75天，调整后风险比（HR）为1.850（95%CI: 1.103–3.101, p=0.021），但次要吞咽功能量表改善不一致；亚组分析表明中度倾向评分患者获益最大。论文发表在《Frontiers in Neurology》，为VNMS在脑卒中后吞咽困难中的应用提供了首个真实世界证据，并为精准医学策略奠定了基础。
主要关键技术方法包括：研究采用单盲前瞻性观察性队列设计，于2024年6月至2025年6月在中国广东三九脑科医院连续纳入78例脑卒中后吞咽困难患者（干预组33例，对照组45例），干预组接受左侧VNMS（使用YDR CCY-I经颅磁刺激仪，8字线圈置于左侧乳突，5 Hz，80%静息运动阈值，6秒刺激、24秒间歇，每次20分钟共1200脉冲）联合标准吞咽康复训练，对照组仅接受标准训练。主要结局为鼻胃管拔除时间（从治疗开始至正式拔除的天数，随访至出院后28天）。因果推断采用增强逆概率加权（Augmented Inverse Probability Weighting, AIPW）作为主要分析方法，辅以未校正Kaplan-Meier分析、多变量Cox回归、倾向评分（Propensity Score, PS）调整、倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）以及限制平均生存时间（Restricted Mean Survival Time, RMST）分析，确保结果稳健性。所有吞咽评估由盲法评估者完成。
研究结果如下：
3.1 基线特征：两组患者在年龄、性别、疾病类型、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、肺炎等）、治疗措施（如吞咽训练、球囊扩张、直流电刺激、药物使用）方面大致均衡，但病变部位分布存在显著差异：对照组上幕病变比例更高（53.3% vs. 30.3%），干预组下幕病变比例更高（57.6% vs. 28.9%）（χ
2=6.531, p=0.038），需在后续分析中校正。
3.2 主要和次要结局：
3.2.1 主要结局（鼻胃管拔除状态）：AIPW分析显示干预组鼻胃管拔除的风险比（HR）为1.850（95%CI: 1.103–3.101, p=0.021），效应方向在所有五种分析方法中一致。Kaplan-Meier中位拔除时间：对照组20天，干预组14天。RMST分析显示干预组平均提前3.75天（95%CI: ?5.01至?2.50, p=0.000）。虽然其他方法（未校正、多变量调整、PS调整、PSM）未达统计显著性，但效应方向一致，支持AIPW结果的可靠性。
3.2.2 次要结局：在吞咽功能量表（标准吞咽评估SSA、改良洼田饮水试验MWST、食物摄入水平量表FILS、穿透-误吸量表PAS）、气管切开拔管率、声带运动改善等方面，两组差异多不显著。SSA在未校正分析中显示干预组改善约2–2.2分（β=2.19, p=0.023），但在PSM和AIPW中衰减。声带运动在部分分析中显著改善（如PS调整β=0.35, p=0.027），但在PSM中出现逆转（β=?0.53, p=0.002），提示基线不平衡。
3.3 倾向评分分层分析：按倾向评分五等分（Q1–Q5）分析。主要结局（鼻胃管拔除）的干预效应在各亚组间存在显著异质性（交互p=0.032），第三亚组（Q3）效应最强（HR=3.00, 95%CI: 0.55–16.38）。次要结局中，FILS和Murray评分的交互效应显著（p=0.030和p=0.006），且Q3亚组中干预组显著改善（FILS β=?2.44, p=0.018；Murray β=1.17, p=0.041），表明中度倾向评分患者生理参数改善最明显。
3.4 生存分析：Kaplan-Meier曲线显示干预组拔除时间更短，但Log-rank检验未达显著性（p=0.095）。RMST分析在整个随访期证实平均提前3.75天（p=0.000）。PSM后RMST差异仍显著（?3.75天, p=0.000）。
总结讨论部分：研究人员指出，主要结局的一致性支持VNMS的临床价值，而次要结局不一致可能由于：VNMS效应可能优先重组功能决策阈值而非生理参数；床旁吞咽量表敏感性不足；多重比较校正可能掩盖微弱改善。倾向评分分层分析揭示了中度倾向评分患者（Q3）在FILS和Murray评分上获益最大，提示基础特征（年龄、卒中类型、病变部位、吞咽严重程度）是治疗反应的关键决定因素，为精准患者选择提供依据。机制上，VNMS可能通过激活孤束核和蓝斑，促进去甲肾上腺素、乙酰胆碱和5-羟色胺释放，增强神经可塑性和抗炎作用（如上调脑源性神经营养因子BDNF、增加髓鞘化和毛细血管密度、抑制促炎因子IL-1β和TNF-α）。临床意义：鼻胃管平均提前3.75天拔除可减少人工营养支持并发症、缩短住院时间、改善生活质量，并为优化肠内营养管理路径提供新选择。研究优势包括真实世界设计、高度复杂患者群体（77.8–84.8%合并肺炎、45.5–48.9%气管切开）、五种统计方法的敏感性分析和RMST的可解释性、以及分层分析识别亚组。局限性为观察性设计因果推断受限、随访期仅28天、样本量小导致统计效力不足、病变部位基线不平衡可能影响结果。
研究结论翻译如下：尽管存在样本量小和观察性设计的局限，本研究提供了首个真实世界证据，支持VNMS作为脑卒中后吞咽困难的一种有前景的神经调控疗法。主要结局（鼻胃管拔除）的一致有力证据，结合最大获益人群（第三亚组）的识别，为临床应用和精准医学策略奠定了基础。在临床实践中，VNMS可作为常规康复训练受益有限的患者的补充治疗选择，尤其适用于中等倾向评分的人群。然而，需要大规模随机对照试验来确认这些发现。
