摘要：双膜血浆滤过（Double-Filtration Plasmapheresis, DFPP）日益广泛地应用于免疫介导性疾病及血液系统疾病的治疗，但其真实世界安全性数据仍较有限。在此项15年回顾性研究中，研究人员分析了385例患者共1022次DFPP治疗记录。主要观察终点为低血压及技术并发症的发生。收集患者人口学特征、治疗指征、实验室参数、治疗处方、抗凝方案及操作相关不良事件，采用混合效应logistic回归模型识别低血压与技术并发症的相关危险因素。高粘滞血症综合征（hyperviscosity syndrome）为最常见指征，占全部治疗的55.3%。平均治疗体积为3.06?±?0.41?L，相当于估算血浆容量（estimated plasma volume, PV）的0.95?±?0.16倍。低血压发生率为15.3%，技术并发症发生率为7.6%，两者均随时间的推移呈显著下降趋势（趋势检验p?
单次双膜血浆分离术(DFPP)治疗期间低血压与技术并发症危险因素的15年回顾性研究解读
该研究发表于《Renal Failure》。双膜血浆滤过（Double-Filtration Plasmapheresis, DFPP）是一种通过两级膜滤过选择性清除大分子物质（如免疫球蛋白、免疫复合物）并保留白蛋白的半选择性血液净化技术，目前广泛用于高粘滞血症综合征、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）、抗肾小球基底膜（anti-Glomerular Basement Membrane, anti-GBM）病、免疫性血栓性血小板减少性紫癜（immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, iTTP）等疾病。与需补充新鲜冰冻血浆的传统治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）相比，DFPP可减少血浆用量及相关过敏反应，且具有更好的大分子选择性。然而，目前关于DFPP在异质性患者人群中真实世界安全性及效率的数据有限，尤其是操作中低血压与技术并发症的危险因素尚未明确。为此，研究人员开展此项单中心大样本回顾性研究，旨在描述DFPP临床实践模式并明确低血压与技术并发症的相关危险因素，为DFPP的安全规范应用提供依据。
主要关键技术方法
研究人员回顾性纳入2010年4月21日至2024年9月30日于上海瑞金医院肾内科血液净化中心接受DFPP治疗的患者，排除单行膜式血浆置换、脂蛋白吸附、胆红素吸附、无病历及无血液净化记录单者，最终分析385例患者共1022次DFPP session。从病历及血液净化记录单提取人口学、原发病（按2024年美国血液分离学会American Society for Apheresis, ASFA指南分类）、实验室参数（红细胞压积Hct、血小板计数、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶原时间PT、纤维蛋白原Fibrinogen, Fg、治疗前后免疫球蛋白）、治疗参数（血流速、血浆流速、置换液体积、治疗时长、抗凝方案——普通/低分子肝素、甲磺酸萘莫司他nafamostat mesylate、其他如磺达肝癸钠fondaparinux或利伐沙班rivaroxaban）及不良事件。估算血浆容量PV = 0.065 × 体重(kg) × (1 ? Hct)。主要终点为DFPP相关低血压（收缩压<90 mmHg或平均动脉压下降>20 mmHg伴症状需干预）和技术并发症（二级跨膜压Transmembrane Pressure, TMP2>300 mmHg报警、滤器凝血、管路凝血、膜破裂）。采用混合效应logistic回归（患者ID为随机截距）分析危险因素，时间趋势采用加权线性回归分析。免疫球蛋白清除率＝(治疗前?治疗后)/治疗前×100%。
研究结果
Study participants
共纳入385例患者（男209例，女176例），平均年龄56.2±15.2岁，1022次DFPP session。最常见指征为高粘滞血症综合征（55.3%），其次为重症SLE（6.5%）、iTTP（5.7%）、anti-GBM病（5.2%）及肾移植相关（5.2%）。270例（70.1%）治疗中Fg降至<1.8 g/L，173例（44.9%）予以Fg补充，住院期间出血事件15例（3.9%）。
DFPP sessions overview
最常使用KM9000系统（51.7%），其次KM8900α（33.9%）、PLASAUTO Σ（9.3%）、KPS8800CE（2.8%）、HF-440（2.3%）。平均治疗时长153.8±36.3 min，平均处方治疗量3.06±0.41 L（0.95±0.16倍PV）。54次（5.3%）提前终止，首要原因为TMP2升高（44.4%），其次为低血压（33.3%）。抗凝以肝素为主（89.3%），甲磺酸萘莫司他使用比例2021年后上升。
Temporal trends in DFPP-related complications
总体低血压发生率15.3%，技术并发症发生率7.6%。年度低血压发生率由2015年19.44%降至2024年1.89%，技术并发症由2015年11.11%降至2024年5.19%。加权线性回归显示低血压（β=?0.02/年，p=0.023）和技术并发症（β=?0.01/年，p=0.013）均随时间显著下降。
Risk factors of hypotension during DFPP session
混合效应logistic回归显示：iTTP是低血压独立危险因素（校正后OR 11.96，95% CI 1.94–73.68，p=0.007）；年龄增长轻度增加风险（每岁OR 1.03，95% CI 1.00–1.06，p=0.044）；较高Fg水平与较低低血压风险相关（OR 0.52，95% CI 0.34–0.80，p=0.003）；治疗年份越晚低血压风险越低（OR 0.77/年，95% CI 0.66–0.89，p<0.001）。移植相关指征在基础模型中显著，校正实验室参数后无统计学意义。
Risk factors of technical complications during DFPP session
技术并发症独立危险因素包括：使用PLASAUTO Σ系统（OR 8.78，95% CI 2.76–27.97，p<0.001）、使用非肝素/非甲磺酸萘莫司他抗凝剂（OR 9.42，95% CI 2.71–32.72，p<0.001）、高粘滞血症综合征（OR 8.09，95% CI 1.80–36.29，p=0.006）；治疗年份越晚风险越低（OR 0.71/年，95% CI 0.61–0.82，p<0.001）。年龄增大轻度增加技术并发症风险（OR 1.03/年，p=0.047），处方PV倍数越高技术并发症风险越低（OR 0.07，95% CI 0.008–0.55，p=0.012），血小板计数轻微正相关（OR 1.004/单位，p=0.042）。
Efficacy of DFPP in immunoglobulin removal
309次有配对检测者中，整体IgG中位下降29.8%（IQR 19.9%–39.2%）。按病种分层：IgG型多发性骨髓瘤（n=125）IgG降30.2%；IgA型多发性骨髓瘤（n=53）IgA降32.1%；华氏巨球蛋白血症Waldenstr?m macroglobulinemia（IgM型，n=48）IgM降42.8%；其他疾病（n=54）IgG降34.8%。
讨论与结论
研究人员指出DFPP总体耐受良好，低血压（15.3%）与技术并发症（7.6%）发生率与既往报道相当，且随经验积累显著下降。iTTP患者易发生低血压可能与其全身炎症状态、内皮损伤及微血管不稳定致血流动力学波动耐受差有关；高Fg具保护效应，高龄为微弱危险因素。高粘滞血症综合征因血浆粘度高易致滤器凝血及TMP2升高从而增加技术并发症；非肝素/非甲磺酸萘莫司他抗凝剂（如磺达肝癸钠、利伐沙班）在体外循环抗凝效力不足亦增加技术故障；PLASAUTO Σ系统较高技术并发症率可能与系统配置、操作者熟练度有关。甲磺酸萘莫司他在技术并发症风险上与肝素相当，可作为血小板减少或高出血风险患者的替代选择。治疗PV倍数与技术并发症负关联可能反映临床医师对病情稳定者倾向处方足量治疗（混杂偏倚）。DFPP对IgG、IgA清除率约30%，对IgM清除率约43%，与文献报道TPE效果相近。本研究局限为单中心回顾性设计、部分数据缺失及未评估长期临床硬终点。
结论：DFPP在本队列中安全性可接受，并发症率随时间下降。低血压风险受基础病（iTTP）、年龄、Fg水平及操作年代影响；技术并发症与高粘滞血症综合征、非常规抗凝方案及特定机器（PLASAUTO Σ）相关。临床应重视个体化风险评估与抗凝策略选择以优化DFPP安全。
