术后谵妄对开颅术后多维度恢复的影响：一项前瞻性队列研究

《Journal of Neurologic Physical Therapy》：Impact of Postoperative Delirium on Multidimensional Recovery After Craniotomy: A Prospective Cohort Study

　　摘要
背景：术后谵妄（POD）是神经外科手术后常见的并发症，但关于其对开颅手术患者多维度恢复的具体影响的研究仍然有限。本研究旨在确定POD的发生率，并探讨其在患者出院时及首次随访时的身体、心理和认知恢复方面的影响。

方法：在曼谷的一家三级医院对164名开颅手术患者进行了前瞻性队列研究。术后48至72小时内使用ICU混淆评估方法（CAM-ICU）对POD进行评估。恢复情况从三个维度进行评估：身体（疾病影响量表）、心理（状态焦虑量表）和认知（蒙特利尔认知评估）。通过多元回归分析来分析CAM-ICU阳性的影响，同时调整手术时间、术后并发症和意识水平等变量。

结果：CAM-ICU阳性的发生率为18.29%。CAM-ICU阴性的患者在身体和认知恢复方面表现显著更好，住院时间也更短，尽管他们在心理恢复方面报告较差。在首次随访时，CAM-ICU阴性组的身体恢复情况仍然较好，而心理恢复方面两组之间不再存在差异。调整混杂变量后，CAM-ICU阳性是身体恢复较差（B=8.218，P=.01）和认知恢复较差（B=?1.545，P<.001）的显著预测因素。

结论：术后谵妄显著影响开颅手术患者的身体和认知恢复。常规的围手术期谵妄筛查对于神经科护士来说至关重要，以便及早识别高风险患者并实施干预措施，促进患者在所有维度上的恢复。神经系统疾病是一个重大的全球健康挑战，每年影响约34亿人，并导致1110万人死亡。据估计，每年进行1380万例神经外科手术以处理病理异常、管理颅内压和恢复神经平衡。其中，开颅手术是一种关键的干预措施，但其术后并发症发生率较高。术后谵妄是神经外科手术后最常见且影响最大的并发症之一，其特征是注意力和认知功能的急性下降，在开颅手术患者中的发生率为19%至20%。在急性期，术后谵妄与疼痛控制不良、体液和电解质失衡以及炎症反应增强有关。此外，它是不良长期结局的已知预测因素，包括住院时间延长、医疗成本增加和永久性认知功能下降。

开颅手术后的恢复是一个复杂、非线性和多维度的过程，不仅仅是没有临床并发症。本研究通过三个维度来概念化恢复：身体、心理和认知。身体恢复涉及运动功能的恢复和日常生活活动的能力；术后谵妄会通过减少早期活动和增加依赖性来严重阻碍这一过程。心理恢复包括情绪健康，特别是管理与脑部手术相关的焦虑和痛苦。认知恢复与高级脑功能（如记忆和执行功能）的恢复有关。鉴于术后谵妄是一种基本的认知障碍，其发生通常表明该领域存在显著损伤。不愉快症状理论认为，症状并非孤立出现，而是受到生理、心理和情境因素的影响，这些因素又会影响患者的“表现”或恢复结果。本研究具体探讨了谵妄对神经外科患者多维度恢复结果的影响——从出院到首次随访。

方法：本研究采用前瞻性队列设计，调查CAM-ICU阳性对恢复结果的影响。研究在泰国的一家三级医院进行，具体包括神经外科重症监护病房、神经外科病房和神经外科门诊部。数据收集时间为2023年10月至2024年3月。使用G*Power软件版本3.1进行功效分析确定所需样本量。对于本研究的主要目标——使用多元线性回归分析CAM-ICU阳性对恢复的预测影响，并控制混杂变量——效应量采用标准方法转换。设定显著性水平为0.05，统计功效为0.80，效应量估计值为0.075，功效分析表明至少需要164名参与者才能获得足够的统计功效。共招募了164名开颅手术患者。纳入标准如下：年龄18岁及以上；在24至72小时内接受开颅手术以切除脑肿瘤或血栓；术后格拉斯哥昏迷量表评分在13分及以上。排除有痴呆病史、术前已有谵妄或无法用泰语交流的患者。CAM-ICU阳性定义为任何CAM-ICU阳性结果，包括特征1和2，以及特征3或4中的任何一个。

身体恢复通过疾病影响量表（SIP）的身体维度进行评估，该量表具有较高的内部一致性（α=0.81）。SIP的身体维度包含45个项目，分为三个类别——身体护理和运动、活动能力和行走能力——分数越高表示疾病对身体功能的影响越大，即身体恢复越差。心理恢复关注患者的当前情绪状态和焦虑水平，使用状态焦虑量表（STAI）进行评估，该量表具有较高的内部一致性（α=0.89）。STAI包含20个项目，采用1（完全不）到4（非常）的4点评分量表，总分范围为20到80分，分数越高表示状态焦虑水平越高或心理恢复越差。认知恢复通过蒙特利尔认知评估来衡量，该评估具有较高的内部一致性（α=0.83）。蒙特利尔认知评估包含30个项目，评估8个认知领域，包括视觉空间/执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力和延迟回忆，总分范围为0到30分，分数越高表示认知恢复越好。

研究方案得到了参与医院的机构审查委员会的批准。所有参与者（或其法定代表，在适用情况下）在入组前提供了知情同意。在出院阶段，对所有同意参与者的谵妄筛查后评估了恢复情况。在首次随访时（术后约2周），通过自我填写问卷或在必要时由研究人员协助阅读的方式重新评估参与者。数据使用SPSS软件版本25进行分析。描述性统计（均值、标准差和百分比）用于总结患者的人口统计学和临床特征。根据数据分布，使用独立t检验或Mann-Whitney U检验分析CAM-ICU阳性和阴性组之间的恢复结果差异。为了评估CAM-ICU阳性对恢复过程的影响，使用变化分数（计算为随访分数与出院分数之差）进行多元线性回归分析。这些模型调整了手术时间、术后并发症和术后意识水平，以分离CAM-ICU阳性对恢复率的独立影响。

结果：共有164名接受开颅手术的患者参与了研究。参与者的平均年龄为51.87岁（标准差13.60岁），大多数属于成年和老年早期组。性别分布几乎均衡，女性比例略高（51.8% vs 48.2%）。大多数参与者已婚（72.6%），并且完成了小学教育（35.4%）。临床特征显示，最常见的开颅手术指征是脑肿瘤（19.2%），其次是脑血管疾病（11.1%）。手术平均时间为301.77分钟（标准差134.80分钟）。术后，大多数患者保持较高的意识水平，94.5%的患者的格拉斯哥昏迷量表评分在13至15分之间。术后48至72小时内使用CAM-ICU评估的CAM-ICU阳性发生率为18.29%。如表1所示，在急性期和随访期，CAM-ICU阳性和阴性患者在所有维度上存在显著差异。出院时，CAM-ICU阳性组的身体恢复明显较差，SIP评分较高（56.96 vs 44.53，P<.001）。这一趋势在首次随访期间持续存在；CAM-ICU阳性患者的身体功能受损更严重（P=.027）。出院时，CAM-ICU阳性组的认知恢复也显著较低（20.90 vs 23.54，P<.001）；然而，在首次随访时，两组之间的认知分数没有统计学差异（P=.075）。值得注意的是，CAM-ICU阴性患者在出院时（P<.001）和随访时（P<.001）的心理恢复评分均高于CAM-ICU阳性组。此外，CAM-ICU阳性组的住院时间显著更长，为14.10天（标准差7.54天），而CAM-ICU阴性组为8.66天（标准差4.14天，P<.001）。

表1显示了用于确定CAM-ICU阳性对恢复分数变化独立影响的多元线性回归分析结果。调整了手术时间、术后并发症和术后意识水平等混杂因素后，CAM-ICU阳性仍然是身体和认知恢复变化的显著独立预测因素。具体而言，CAM-ICU阳性患者的身体功能损伤变化分数显著更高（B=8.218，95%置信区间[2.644, 13.792]，P=.011），认知恢复率显著较低（B=?1.545，95%置信区间[?2.263, ?0.827]，P<.001）。相比之下，当调整上述变量后，CAM-ICU阳性并未显著预测心理恢复分数的变化（P=.252）。

讨论：观察到的CAM-ICU阳性发生率为18.29%，处于16.9%至22.4%的神经外科患者范围内。有趣的是，我们的研究发现女性（21.4%）的CAM-ICU阳性发生率高于男性（13.1%）。这种性别差异可能与生理因素有关，特别是老年女性雌激素水平的下降，雌激素具有神经保护作用，以及健康行为和补充剂使用的差异。虽然传统文献将高龄视为主要风险因素，但我们的CAM-ICU阳性组平均年龄为51.87岁（标准差13.60岁），这表明在现代神经外科环境中，成人和中年患者同样容易发生CAM-ICU阳性。此外，我们发现较高的体质指数与CAM-ICU阳性相关。正如Vacas等人所建议的，较高的体质指数可触发中枢神经系统炎症，直接影响身体对手术压力的急性反应和随后的谵妄发作。我们的结果证实，CAM-ICU阳性显著影响身体恢复。CAM-ICU阳性患者在出院时和随访时的SIP评分均较高。即使调整了手术时间、并发症和意识水平，CAM-ICU阳性仍独立预测了较差的身体改善（B=8.218，P=.011）。这种持续损伤的原因在于“不愉快症状理论”中的“强度”维度。谵妄表现为精神运动障碍——无论是躁动还是嗜睡——这些障碍阻止患者早期活动和参与日常生活。正如Vacas等人所指出的，这种炎症反应会阻碍物理康复，导致功能能力下降，正如之前的头部损伤研究中所看到的那样，这往往迫使患者在出院后很长时间内仍然依赖护理人员。在急性期，CAM-ICU阳性组的认知恢复明显较低（P<.001），尽管在随访期间得分趋于平衡（P=.075）。尽管最终有所稳定，但对“变化分数”的回归分析显示，CAM-ICU阳性显著减缓了认知改善的速度（B=?1.545，P<.001）。这表明POD直接损害了神经功能，可能与手术应激反应引发的氧化应激和神经炎症有关。这种延迟的原因也可以与“认知储备”有关；我们发现，教育水平较低与CAM-ICU阳性发生率较高相关。教育背景较低的患者可能具有较少的神经连接（脑回折叠较少），使得他们的认知恢复更容易受到谵妄的破坏性影响。虽然患者最终可能会“赶上”，但恢复速度的延迟在手术后的几周内对有效沟通和自我管理构成了重大障碍。与身体和认知维度相比，心理恢复数据揭示了一个“悖论”：CAM-ICU阴性的患者在两个时间点的状态焦虑（STAI）显著高于CAM-ICU阳性组（P<.001）。这一发现的原因在于意识水平和情境意识。在我们的样本中，85.7%的CAM-ICU阳性患者在术后表现出中度意识水平。这种降低的意识水平起到了“认知过滤器”或防御机制的作用，阻止了谵妄患者完全感知或处理其神经外科诊断和手术风险的严重性。相反，认知功能保持完整的患者（CAM-ICU阴性组）对其情况具有完全的“洞察力”，从而导致对预后和生存的更高水平的情境焦虑。因此，尽管CAM-ICU阳性并未显著预测焦虑分数的变化（β=0.773，P=.221），但CAM-ICU阴性组较高的焦虑水平突显了在神经外科护理中提供心理支持的同样重要的需求。

**局限性**
本研究存在几个需要考虑的局限性。首先，研究是在一家三级医院进行的，这可能限制了研究结果在其他临床环境中的普遍性。其次，共病情况的评估依赖于个人健康史而非标准化的加权指数，可能限制了对共病严重程度的评估。最后，尽管研究控制了主要临床因素，但多变量模型中并未包括特定神经解剖肿瘤位置或其他变量（如预先存在的虚弱状态）。

**结论**
这项前瞻性研究表明，约18%的颅脑手术患者表现为CAM-ICU阳性，这是恢复受损的重要独立预测因素。CAM-ICU阳性通过导致持续的生理依赖并显著减缓认知改善的速度，从根本上改变了恢复轨迹，即使在校正了临床混杂因素后也是如此。相反，一个反直觉的发现是，CAM-ICU阴性组与更高的情境焦虑相关，这可能是由于他们对手术预后和潜在结果的更高认知洞察力。这些结果强调了神经科护士需要将谵妄从一种短暂的急性事件转变为长期功能和认知独立性的重要障碍来管理的迫切需求。护理方面的启示包括在ICU早期进行谵妄筛查的必要性，以及制定专门的出院协议。此外，研究结果表明，无论谵妄状态如何，心理支持都应该是所有神经外科患者护理的重要组成部分，以应对与脑手术相关的高水平情境压力。最终，多维度监测和康复方法对于优化恢复和改善颅脑手术患者的生存质量至关重要。