将4M框架整合到神经科学护理中：关于实现老年友好型中风护理的思考

《Journal of Neuroscience Nursing》：Integrating the 4Ms Framework into Neuroscience Nursing: Reflections on a Path to Age-Friendly Stroke Care

　　神经科学护士正在照顾一个迅速老龄化的人口群体，目前约有17%的美国人年龄超过65岁，预计到2050年这一比例将翻倍。1,2 这种人口结构的变化在中风护理中尤为明显，因为老龄化仍然是最重要的不可改变的风险因素。3 几乎四分之三的中风发生在老年人身上，而在65岁及以上的幸存者中，89%的人同时患有两种或更多的慢性疾病。3,4 因此，神经科学护士在临床工作中很少单独处理中风问题；他们需要管理复杂的多重疾病状况，而这通常是传统基于疾病的护理模式所无法解决的。为了改善对老年人的以患者为中心的护理，John A. Hartford基金会与医疗改进研究所、美国医院协会和天主教健康协会合作，推出了“老年友好型医疗系统”倡议，该倡议以“4M”框架为基础：重要事项（What Matters）、药物（Medication）、心理状态（Mentation）和行动能力（Mobility）（图1）。1,5 该框架旨在跨学科进行推广和调整。通过将这些原则融入护理文化中，“老年友好型医疗系统”运动旨在改变临床医生的护理方式。1,5 尽管该模型在特定疾病中的应用仍然有限，现有文献也尚未描述其在脑血管疾病中的系统实施情况。虽然“4M”框架是为跨学科和不同疾病状态设计的，但它为神经科学护理领域的创新提供了关键框架。虽然跨学科团队为“4M”的实施做出了贡献，但神经科学护士是这些要素在临床实践中的执行者。在我们机构中，2021年被认定为“老年友好型医疗系统”单位后，建立了测量和记录“4M”指标的基础设施；然而，“4M”框架是通过全院范围的倡议引入的，而不是针对中风的专门实施计划。因此，神经科学护士主要将其视为文档要求和绩效指标，往往没有明确将其与中风护理联系起来。这种缺乏中风特定背景的情况限制了护士的参与度和理解程度。2025年，我们开始探讨“4M”框架如何应用于中风患者。本文基于观察到的实践模式、本地绩效数据和护理文献，探讨了“4M”框架如何与住院中风护理相契合或更好地契合。鉴于神经科学护士可能对“4M”框架不太熟悉，我们在文中提供了简要概述，以供反思和未来实施参考。

**图1：老年友好型医疗系统的4M框架**

**神经科学护理中的4M框架**

- **重要事项（What Matters）**：了解每位老年人的重要需求是老年友好型医疗护理的基础。这种方法确保医疗决策反映个人的价值观、目标和生活背景，特别是对于那些患有多种慢性疾病的人来说，这与中风姑息治疗建议中的目标一致护理原则相符。6 当护理符合患者的优先事项时，治疗效果和整体幸福感都会得到提升。5 在我们医院，关于“重要事项”的讨论主要由社会工作者负责，只有40%的中风患者有相关的记录。因此，中风护士并未参与评估“重要事项”。这种分离可能解释了中风病房中“4M”实施程度较低的原因，这也凸显了通过有目的的“重要事项”讨论加强护患关系的机会。7

- **药物（Medication）**：“4M”框架强调安全使用必要的药物，并避免高风险或不必要的药物。目标是确保“重要事项”、心理状态和行动能力不受药物的影响。1,5 神经科学护士在给予苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物等高风险药物之前，会进行最终的安全检查。在我们医院，只有34%的中风患者在住院期间没有开具高风险药物。另一家医院在普通内科病房（包括中风患者）实施的护士主导的改进计划表明，即使某些患者确实需要高风险药物，也能实现更高的依从性。7 这表明有必要更明确地将药物安全作为护士的职责，尤其是考虑到药物相关性谵妄与不良中风结果之间的关联。8

- **行动能力（Mobility）**：行动能力领域强调保持功能独立性，并通过促进早期和频繁的活动、避免约束以及移除导管等固定装置来预防与不动相关的并发症。5 对于经常出现偏瘫、共济失调、平衡障碍或痉挛的中风患者来说，行动能力尤为重要。针对中风患者，高剂量、非常早期的（24小时内）活动需要谨慎评估，但在患者病情稳定时，建议护士尽早进行活动。9,10 在我们的中风病房中，行动能力方面的依从性相对较高（88%），这可能反映了长期以来强调早期安全活动的教育效果。

- **心理状态（Mentation）**：心理状态领域关注谵妄、痴呆和抑郁问题。5 这些情况在中风护理中常常被忽视。谵妄影响约四分之一的急性中风患者，而中风后的痴呆影响三分之一的幸存者，并与较差的功能结果和更高的死亡率相关。8,11,12 对于神经科学护士来说，心理状态管理包括积极预防和筛查，其中预防谵妄是核心重点。由于不建议使用药物来治疗谵妄，护士会采取基于证据的非药物干预措施，如充分补水、提供个人感官辅助设备（眼镜、助听器）、减少环境刺激以及定期帮助患者调整状态以促进睡眠。5 为了确保早期识别，护士使用经过验证的筛查工具，如Confusion Assessment Method、Confusion Assessment Method for the ICU或Nursing Delirium Screening Scale，这些工具应纳入日常评估中。5 此外，由于抑郁是康复的重要障碍，护士还可以使用抑郁筛查工具进行筛查。5,12

**经验与未来计划**

- **经验总结**：许多医院在推广“4M”框架时存在碎片化现象，可能从单个科室或单个要素开始。13 我们面临的挑战与其他医院类似，包括大规模推广的复杂性，以及中风病房人员流动率高且依赖临时或合同制护士的情况。7 我们医院的“老年友好型医疗系统”数据显示，虽然我们的神经科学病房在行动能力和谵妄筛查方面表现良好，但在“重要事项”和药物方面的实施程度较低。只有4%的中风患者在住院期间满足所有“4M”要求。护士反馈显示，不到一半的人知道医院被认定为“老年友好型医疗系统”，近80%的人对“4M”不太熟悉或仅略有了解。护士表示希望了解更多关于“4M”的信息，并优先考虑共同决策和“重要事项”讨论作为未来教育的重点。我们的经验表明，以前被认为是中风护理核心组成部分的领域（如行动能力和谵妄筛查）实施得较好，而整体上“4M”框架作为指导框架的认可度较低。由于缺乏与中风结果的明确联系，“4M”框架可能被视为外部要求而非与护理相关的实践。一个团队在两个包含中风患者的普通内科病房成功实施了“4M”框架，发现护士-伙伴的关系模式对护士和患者都有益处，并且“重要事项”领域推动了其他领域的应用。7 基于这些经验，我们建议开发并推出针对中风的专门“4M”模型（图2）。通过将框架适应中风护理的实际需求，神经科学护士可以确保治疗符合患者目标，药物使用保障认知安全，并保持患者的行动能力。这种方法有可能提高护理的相关性、参与度和可持续性。

**结论**

“4M”框架提供了一个基于证据的模型，用于指导对老年人的全面、以患者为中心的护理。1,5 中风作为一种与老龄化密切相关的疾病，为该框架的专科级应用提供了有力契机。然而，要将“4M”成功整合到中风病房的高危环境中，不仅需要行政政策，还需要临床领导力和与中风护理重点的明确联系。将这一框架应用于中风老年患者的护理还需要进一步评估。我们提供了关于将“4M”整合到中风护理中的初步反思。尽管缺乏扎实的数据和已发表的模型，但我们的经验强调了针对性教育、针对中风的具体方法以及持续研究的必要性。未来的质量改进计划应评估“4M”对患者结果和护理实践的影响。通过采纳这一框架，神经科学护士可以引领认识到，老年友好型护理本质上也是中风友好型护理。