脑小血管病总负荷及全身临床表型对急性缺血性卒中短期神经功能结局的影响

《Frontiers in Neurology》：Impact of cerebral small vessel disease burden and systemic clinical phenotypes on short-term neurological outcomes after acute ischemic stroke

　　

摘要：引言：脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）日益被认为是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）后结局的重要决定因素。然而，总体CSVD负荷、单个影像学标志物及全身临床表型对早期神经功能恢复的贡献尚不完全清楚。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2024年1月至12月北京中医药大学东直门医院连续收治的AIS患者。CSVD标志物依据STRIVE标准行MRI评估，并计算总CSVD负荷评分（0–4分）。全身临床表型依据标准化入院评估定义。主要结局为出院时神经功能状态不良（美国国立卫生研究院卒中量表 National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS >8）。采用含共线性诊断的多因素logistic回归分析。不同CSVD特征下NIHSS评分分布用小提琴图展示。结果：共纳入474例患者（中位年龄67岁；男性71%），其中31例（6.5%）为不良结局。较高的总CSVD负荷（校正OR 1.57，95% CI 1.13–2.17）、高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，校正OR 2.76，95% CI 1.21–6.31）及中医定义的痰热腑实（Phlegm-Heat Fu-Excess）证型（校正OR 5.28，95% CI 1.85–15.04）与不良结局独立相关。各CSVD标志物中，腔隙性梗死（lacunar infarction, LI）关联最强。白质高信号（white matter hyperintensities, WMH）、脑萎缩及基底节区血管周围间隙扩大（enlarged perivascular spaces, EPVS）在探索性分析中与较高出院NIHSS评分相关。鉴于结局事件数较少，回归模型稳定性可能受限，结果应谨慎解释。讨论：总体CSVD负荷及特定全身临床表型与AIS后短期不良神经功能结局相关。这些发现属探索性及假设生成性质，可为早期风险分层提供补充信息，需在更大规模前瞻性多中心研究中进一步验证。

论文解读——《Frontiers in Neurology》发表文章：脑小血管病总负荷及全身临床表型对急性缺血性卒中短期神经功能结局的影响

一、研究背景与目的

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是全球致死和长期致残的主要病因，尽管再灌注治疗和卒中单元改善了预后，仍有相当比例患者出院时神经功能恢复不佳，限制了康复潜力。脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）是一种慢性进展性微血管病变，在AIS人群中合并检出率极高，代表了一种"脑衰弱（cerebral frailty）"状态和血管储备受损的可能。CSVD对认知障碍、卒中复发及长期残疾的预测价值已被确认，但其对AIS后早期（住院期间）神经功能恢复的影响尚未充分阐明。此外，全身临床表型（如中医证候）是否可与CSVD影像负荷共同影响短期结局亦缺乏系统评估。为此，研究人员假设更高CSVD总负荷及不良全身临床表型与AIS患者出院时不良早期神经功能结局相关，并开展了此项回顾性队列研究。研究结论表明总体CSVD负荷评分、高同型半胱氨酸血症及痰热腑实（Phlegm-Heat Fu-Excess）中医证型是AIS患者出院NIHSS＞8的独立危险因素，提示整合神经影像标志与全身临床特征有助于早期风险分层。

二、主要技术方法概述

研究人员回顾性纳入2024年1–12月北京中医药大学东直门医院连续收治的AIS患者（发病7天内，有可评估CSVD标志物的MRI，有出院NIHSS记录），排除接受静脉溶栓或血管内治疗者。CSVD标志物按STRIVE标准在3.0 T MRI上由两位高年资神经内科医师盲法评估，包括白质高信号（white matter hyperintensities, WMH，Fazekas量表）、腔隙性梗死（lacunar infarction, LI，仅计入慢性腔隙并排除急性DWI阳性病灶）、脑微出血（cerebral microbleeds, CMBs）、基底节区及半卵圆中心血管周围间隙扩大（enlarged perivascular spaces, EPVS，半定量分级）及全脑萎缩；总CSVD负荷采用0–4分制（LI、CMBs、基底节区中重度EPVS、中重度WMH各计1分）。全身临床表型由两名主治医师按《中风病诊断与疗效评定标准》进行中医辨证分型。主要结局为出院时NIHSS＞8（中?重度缺损）。统计分析采用t检验/Mann–Whitney U检验、χ2/Fisher确切检验筛选变量入多因素logistic回归（方差膨胀因子VIF＜5排查多重共线性），NIHSS连续变量分布用R绘制小提琴图（violin plot）。

三、研究结果

3.1 研究人群与基线特征（Study population and baseline characteristics）

初筛625例AIS，最终纳入474例（有利结局443例，不利结局31例；中位年龄67岁，男性71%）。组间年龄、性别、TOAST分型及多数实验室指标无差异，但不利结局组高同型半胱氨酸血症比例（39% vs 17%，p＝0.005）、C反应蛋白（C?reactive protein, CRP）、国际标准化比值（international normalized ratio, INR）、纤维蛋白原更高，痰热腑实证型比例更高（19% vs 5%，p＝0.004），风痰阻络证型更低，总CSVD负荷评分分布差异有统计学意义（p＝0.016）。多因素logistic回归显示总CSVD负荷（每增1分：校正OR 1.569，95% CI 1.133–2.174，p＝0.007）、高同型半胱氨酸血症病史（校正OR 2.763，95% CI 1.209–6.314，p＝0.016）及痰热腑实证型（校正OR 5.280，95% CI 1.854–15.039，p＝0.002）为不利结局独立预测因子。

3.2 各CSVD影像特征比较（Comparison of individual CSVD imaging features）

不利结局组腔隙性梗死检出率显著更高（65% vs 32%，p＜0.001），在多因素模型中LI仍为不良结局独立预测因子（OR＝3.80，95% CI 1.68–9.07，p＝0.002）。中?重度WMH（90% vs 75%，p＝0.081）及CMBs（19% vs 12%，p＝0.261）在不利结局组比例偏高但未达统计学显著性；基底节区EPVS及半卵圆中心EPVS组间无显著差异。

3.3 CSVD特征与出院NIHSS评分的关联（Association between CSVD features and discharge NIHSS scores）

将NIHSS作为连续变量分析：存在WMH（p＜0.001）、LI（p＜0.001）、基底节区EPVS（p＝0.040）及脑萎缩（p＜0.001）的患者出院NIHSS评分显著更高；半卵圆中心EPVS（p＝0.330）及CMBs（p＝0.290）组间NIHSS无显著差异。

四、讨论与结论翻译

讨论指出总体CSVD负荷反映慢性脑微血管病的累积效应，可能通过损害脑血管反应性、侧支循环及影响缺血后代偿机制而加剧急性期神经缺损；各CSVD标志物作用不均一，腔隙性梗死因常位于深部和关键神经网络且提示更晚期微血管病变故关联最强；WMH及脑萎缩提示已有结构性损伤可降低白质完整性和神经传导效率；痰热腑实证型可能与全身炎症、氧化应激及自主神经功能紊乱状态相关，需生物标志物研究验证；高同型半胱氨酸血症通过内皮功能障碍、氧化应激促进大血管与微血管病变，与CSVD负荷及不良结局相关。作者也说明本研究局限性含回顾性设计、排除再灌注治疗患者的选择偏倚、不良结局例数少致模型变量受限、出院NIHSS二分类未反映长期功能、中医辨证及视觉评分CSVD存在主观性，未来需前瞻性多中心大样本验证并加入长期功能结局与客观生物标志物。

原文结论部分翻译如下：

总体CSVD负荷及全身临床表型与AIS后不良短期神经功能结局相关。整合神经影像标志物与全身临床特征可为早期风险分层提供额外信息，但需在更大规模前瞻性研究中进一步验证。