美国癫痫(Epilepsy)患者农村-城市结局差异(Rural-Urban Disparities in Epilepsy Outcomes in the United States)

《Neurology》：Rural-Urban Disparities in Epilepsy Outcomes in the United States

　　

摘要 背景与目的(Background and Objectives)：农村居住地与神经科医师及专科癫痫中心可及性较差相关，但其对临床癫痫结局的影响尚不明确。为解决此知识缺口，研究人员评估了美国全国代表性队列中居住农村属性(rurality)与癫痫结局之间的关联。 方法(Methods)：研究人员采用回顾性队列研究设计，使用2016–2021年全美住院样本(National Inpatient Sample, NIS)，纳入主要诊断为癫痫(epilepsy)及复发性癫痫发作(G40.x)的患者。主要暴露因素为患者农村属性，依据美国国家卫生统计中心县都市—乡村分类方案(National Center for Health Statistics Urban-Rural Classification Scheme for Counties)定义。采用Logistic回归模型研究农村属性对院内死亡(in-hospital mortality)、以癫痫持续状态(status epilepticus)入院、住院时间延长(prolonged length of stay, >7天)、非 Routine 出院(nonroutine discharge)及接受脑电图(electroencephalogram, EEG)检查的影响。模型校正了人口学、社会经济及医院相关特征与Elixhauser合并症指数。亚组分析考察了以癫痫持续状态入院者、持有私人保险者及入住城市教学医院者。 结果(Results)：共纳入841,445例癫痫住院记录（中位年龄56岁，47.2%女性）。校正协变量后，最偏远农村县患者较最都市化县患者院内死亡 odds ratio [OR] 1.93 [95% CI 1.56–2.39], p < 0.001)、以癫痫持续状态入院(OR 1.32 [95% CI 1.24–1.41], p < 0.001)及住院时间延长(OR 1.29 [95% CI 1.19–1.41], p < 0.001)的 odds 显著升高。最偏远农村患者接受EEG检查的 odds 较低(OR 0.88 [95% CI 0.77–1.00], p = 0.047)，非 Routine 出院 odds 亦较低(OR 0.90 [95% CI 0.85–0.96], p = 0.001)。限定仅私人保险患者的亚组分析中，农村属性与死亡率、癫痫持续状态入院及住院时间延长的关联不再具有统计学意义。 讨论(Discussion)：农村属性增加与癫痫结局显著变差相关，包括近乎两倍的院内死亡 odds。上述差异在私人保险人群中减弱，提示可改变的结构性障碍而非单纯地理因素是城乡差异的驱动因素。观察性研究固有的残存混杂及临床细节有限是重要考量。本研究强调亟需针对性公共卫生干预以改善农村癫痫人群结局。

论文解读：《Rural-Urban Disparities in Epilepsy Outcomes in the United States》发表于《Neurology》

研究背景

癫痫(epilepsy)是美国最常见的神经系统疾病之一，影响约300万成人。既往研究表明农村属性(rurality, 即居住于农村地区)与神经科医师、癫痫专科中心及诊断服务（如脑电图 electroencephalogram, EEG）可及性降低相关，但农村属性对癫痫临床结局（特别是院内死亡率）的影响尚不清楚。美国农村居民整体死亡率较高且预期寿命较短，而癫痫患者本身具有早逝风险，且依赖专科诊疗、及时干预（如癫痫持续状态 status epilepticus 的紧急处理）及抗癫痫药物(antiseizure medications, ASMs)的持续获取。因此，明确农村属性是否加剧癫痫不良结局对制定公共卫生政策至关重要。本研究旨在利用全美代表性住院数据库，探讨患者居住农村属性与癫痫住院结局的独立关联。

研究方法概要

研究人员开展回顾性队列研究，数据来源于美国医疗研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)主持的医疗费用和利用项目(Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP)中的全美住院样本(National Inpatient Sample, NIS, 2016–2021)。纳入主要诊断为癫痫及复发性癫痫发作(ICD-10-CM代码 G40.x)且年龄≥18岁的急诊入院患者，排除择期入院及<18岁者。农村属性按NCHS(National Center for Health Statistics)县都市—乡村分类方案分为6级（1=大都市中心区最都市化，6=非核心县最农村）。主要终点为院内死亡(in-hospital mortality)；次要终点包括以癫痫持续状态(status epilepticus)入院、住院时间>7天(prolonged length of stay)、非 Routine 出院（非回家/自理，含转康复或护理机构）及接受EEG检查(ICD-10-PCS 4A00X4Z或4A10X4Z)。采用多变量Logistic回归校正年龄、种族/民族、支付方、吸烟状况、Elixhauser合并症、医院床位数、教学状态、所有制、地区及患者ZIP码收入四分位数。进行亚组分析：癫痫持续状态亚群、私人保险亚群、城市教学医院亚群，并检验种族—农村属性交互作用及病因亚型（卒中后癫痫与肿瘤相关癫痫）。

研究结果

Population Characteristics（人群特征）

最终队列代表全美841,445例癫痫住院。最农村县(NCHS 6级)患者年龄偏大（中位58岁 vs 最都市55岁），白人比例更高(76.5% vs 38.7%)，黑人及西班牙裔比例更低，Medicare覆盖比例更高(52.0% vs 42.9%)，ZIP码低收入四分位数占比更高(66.7% vs 39.7%)。大部分患者不论农村属性均入住城市教学医院，但最农村患者中仅30.4%入住农村医院，59.0%仍转入城市教学医院。

Rurality and Epilepsy Outcomes（农村属性与癫痫结局）

调整协变量后，农村属性增加与院内死亡 odds 升高独立相关（连续趋势 OR 1.16 [95% CI 1.12–1.20], p for trend <0.001）；最农村 vs 最都市 OR 1.93 [95% CI 1.56–2.39], p<0.001。癫痫持续状态入院也随农村属性增加而增多（趋势 OR 1.06 [95% CI 1.05–1.07], p<0.001；最农村 vs 最都市 OR 1.32 [95% CI 1.24–1.41]）。住院时间延长在最农村患者中 OR 1.29 [95% CI 1.19–1.41]（因Box-Tidwell检验非线性未报告趋势）。最农村患者EEG检查 odds 降低(OR 0.88 [95% CI 0.77–1.00], p=0.047)，非 Routine 出院 odds 亦降低(OR 0.90 [95% CI 0.85–0.96], p=0.001)。限定癫痫持续状态亚组，农村属性与死亡、住院延长的关联仍存在。限定私人保险亚组，农村属性与死亡、癫痫持续状态入院及住院延长的关联消失(死亡率趋势 OR 1.07, p=0.127；癫痫持续状态 p=0.068；住院延长 p=0.336)，提示保险类型可缓冲结构性障碍影响。种族—农村属性交互作用无统计学意义(p=0.530)。探索性病因亚组示农村属性与卒中后癫痫(poststroke epilepsy, I69.x)死亡增加相关(OR 1.18, p=0.001)，但与肿瘤相关癫痫(tumor-associated epilepsy, C71.x等)无显著关联。

讨论与结论总结

研究人员发现农村属性增加独立预测更差的癫痫住院结局——最农村患者院内死亡 odds 为最都市患者的近两倍(OR 1.93)，且更易以癫痫持续状态(status epilepticus)入院、住院时间延长，同时EEG获取率降低、非 Routine 出院率降低。可能机制包括：农村癫痫患者因地理位置偏远导致神经科随访少、抗癫痫药物获取困难（交通及无法驾车限制）、至综合癫痫中心距离远、急性癫痫发作时急救医疗服务(emergency medical services, EMS)转运时间长致治疗延迟，以及农村医院EEG等资源匮乏造成诊断与治疗延误。值得注意的是，拥有私人保险(private insurance)消除了农村属性与死亡、癫痫持续状态及住院延长的关联，表明支付能力与保险覆盖可部分抵消地理屏障，差异源于可改变的结构性因素（医疗资源分布不均、保险覆盖差异）而非单纯地理本身。非 Routine 出院率低可能反映农村缺乏急性期后照护设施(postacute care facilities)或经济原因限制转院。局限含观察性研究残存混杂、NIS缺乏院外随访故无法评估SUDEP（癫痫意外猝死 sudden unexpected death in epilepsy）及再入院、无法校正癫痫发作频率/病程细节、部分农村患者可能从未获得住院救治致低估差异、NIS无患者链接可能重复计数（但不影响主要结论方向）。建议未来通过远程医疗(telehealth)、农村医院扩充快速/常规EEG、加强EMS及基层提供者癫痫培训、扩大综合癫痫中心(comprehensive epilepsy centers, CECs)及癫痫手术可及性来改善农村人群照护。

结论（翻译）

在癫痫住院患者中，农村居住地独立关联于更高的院内死亡率、以癫痫持续状态入院的可能性增大及住院时间延长的 odds 升高。EEG检查获取的减少也可能促成不良结局。这些发现揭示了一项重要的医疗健康差异(health care disparity)，具有重大公共卫生意义。需加强面向农村癫痫人群的健康基础设施，包括扩展远程医疗服务、提升EEG可及性、增加综合癫痫中心与癫痫手术可及性，以及强化医护人员与急救医疗服务人员的癫痫专业培训。