综述：远程过渡期护理对卒中患者影响的Meta分析

《Frontiers in Neurology》：Effects of remote transitional care on stroke patients: a meta-analysis

　　

背景：卒中是全球成人致残与死亡的首要病因之一。尽管急性卒中诊疗的进步提升了生存率，但出院后过渡期的管理仍面临挑战。远程过渡期护理作为一种新兴服务模式，有望改善卒中患者预后，但其实际效果尚未明确。 目的：本研究旨在通过Meta分析，系统评价远程过渡期护理对卒中患者生活质量、抑郁症状及再入院率的影响。 方法：研究人员系统检索了PubMed、Cochrane Library、Embase及Web of Science数据库，检索时限从建库至2026年2月。纳入评估远程过渡期护理对卒中患者效果的随机对照试验。由两名研究者独立完成文献筛选、数据提取及偏倚风险评估，后者采用Cochrane ROB 2.0工具。Meta分析使用RevMan 5.4软件进行。连续型变量计算均数差或标准化均数差，二分类变量计算风险比，所有效应量均给出95%置信区间。 结果：共纳入6项随机对照试验。Meta分析显示，远程过渡期护理可显著改善卒中患者的抑郁症状（SMD?=??0.28，95% CI ?0.44～?0.12，p?=?0.0005，I2?=?0%）。然而，其在生活质量（SMD?=?0.04，95% CI ?0.02～0.10，p?=?0.19，I2?=?4%）与再入院率（RR?=?1.21，95% CI 0.82～1.78，p?=?0.34，I2?=?0%）方面未观察到显著获益。敏感性分析证实了上述结果的稳健性。偏倚风险评估显示，5项研究存在“某些担忧”，1项为“高风险”。 结论：远程过渡期护理可显著改善卒中患者的抑郁症状，但对生活质量与再入院率的作用尚不确定。未来仍需开展高质量、大样本随机对照试验，进一步验证其有效性，并探索最优干预模式与实施策略。

引言

卒中仍是全球成人致残与死亡的主要病因，给患者、家庭及医疗系统带来沉重负担。急性卒中治疗的进步降低了死亡率，但幸存者常遗留不同程度的功能障碍，出院后需长期康复与支持。同时，急性住院时间的缩短使得出院后过渡期成为卒中全程照护中的脆弱阶段。过渡期护理（Transitional Care, TC）指为确保患者在不同层级医疗机构间或由医院返回家庭过程中获得连续、协调的医疗照护而采取的一系列措施，涵盖出院计划、随访、用药管理、康复指导及健康教育。对卒中患者而言，高质量的过渡期护理对预防并发症、降低再入院率、促进功能恢复及提升生活质量至关重要。近年来，远程医疗技术的快速发展为过渡期护理的递送提供了新模式。远程过渡期护理利用电话随访、移动健康应用程序、远程监测设备及视频会议等信息技术，突破地域限制，使患者在出院后能持续获得专业照护。该模式尤其有益于医疗资源匮乏地区的居民，有望提升服务可及性并降低医疗成本。尽管大量随机对照试验已探讨远程过渡期护理对卒中患者的作用，但结果并不一致。部分研究显示远程干预可改善功能结局与生活质量，并降低再入院风险，而其他研究则未观察到显著获益。此外，各研究在干预强度、随访时长及结局指标上存在较大异质性，限制了单个研究结果的外推性与临床适用性。目前，专门针对卒中患者远程过渡期护理的系统评价仍较缺乏，尤其是纳入近期高质量实效性随机对照试验的证据不足。本研究选取生活质量、抑郁症状及再入院率作为主要结局，因其已被证实与卒中后过渡期护理密切相关。生活质量作为综合性患者报告结局，涵盖躯体、心理及社会维度的恢复情况；抑郁症状在卒中后高发，且与较低的生活质量、较差的功能结局及更高的医疗资源利用密切相关；再入院率则直接反映过渡期护理在预防并发症和减少非必要住院方面的效能。三者共同涵盖了以患者为中心的福祉与医疗系统绩效，可全面评估远程过渡期护理的价值。因此，本研究旨在通过Meta分析系统评价远程过渡期护理对卒中患者生活质量、抑郁症状及再入院率的影响，为临床实践与卫生政策制定提供循证依据。

方法

本研究为系统评价与Meta分析，遵循《系统评价与Meta分析报告规范》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南撰写，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库注册（注册号CRD420261336592）。由于本研究仅对已发表文献进行二次分析，无需伦理审批。

研究人员系统检索了PubMed、Cochrane Library、Embase及Web of Science四个电子数据库，检索时限从建库至2026年2月。检索策略结合医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）与自由词，围绕“卒中”“过渡期护理”“远程医疗”三个核心概念展开。同时，人工筛查纳入研究的参考文献列表，以发现电子检索遗漏的潜在合格研究。

研究基于PICOS框架制定纳入与排除标准。纳入标准为：研究对象为年龄≥18岁、经确诊的卒中（缺血性/出血性）成年患者；干预措施为远程过渡期护理，即出院后通过通信技术（电话、视频会议、移动健康应用、远程监测设备等）提供的持续性专业照护、随访或康复支持；对照组接受常规护理或其他非远程形式的出院后照护；结局指标至少报告抑郁症状、生活质量或再入院率中的一项；研究设计为随机对照试验。排除非随机研究、观察性研究、会议摘要、病例报告、综述及无法获取全文的研究。

两名研究者独立完成文献筛选。先阅读标题与摘要排除明显不相关的记录，再对可能合格的研究进行全文评估以确定最终纳入。分歧通过讨论或咨询第三位研究者解决。数据提取由两名研究者使用标准化表格独立完成，提取内容包括第一作者、发表年份、国家、样本量、患者特征、干预细节（内容、时长、频率）、对照细节、随访时间点、结局指标及测量工具。对于缺失数据，研究人员尝试通过电子邮件联系通讯作者获取。

纳入抑郁症状Meta分析的3项研究中，测量工具分别为流行病学研究中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D，2项研究）和南安普顿卒中自我管理问卷抑郁分量表（Southampton Stroke Self-Management Questionnaire, SSSMQ，1项研究）。CES-D判定临床显著抑郁症状的临界值存在差异：Linder等采用≥10分，Markle-Reid等报告了CES-D均值但未明确病例界定阈值。另一项研究（Allen等）虽报告CES-D数据，但因仅提供协变量校正后的均数差，缺乏分组均值或标准差，无法计算效应量而被排除。关于严重程度分级，3项纳入研究均未依据CES-D分值范围报告轻、中、重度抑郁的比例。所有纳入研究均未依据《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5）或《国际疾病分类第十一次修订本》（International Classification of Diseases, Eleventh Revision, ICD-11）等诊断标准对卒中后抑郁进行分类，仅依赖症状量表进行评估。上述评估方法的异质性及缺乏统一的严重程度分级，限制了跨研究抑郁结局的可比性，本研究将其列为局限性之一。

采用Cochrane偏倚风险工具2.0版（Risk of Bias 2.0, ROB 2.0）评估纳入随机对照试验的方法学质量。评估涵盖五个领域：随机化过程产生的偏倚、偏离既定干预产生的偏倚、缺失结局数据产生的偏倚、结局测量偏倚及选择性报告结果偏倚。两名研究者独立评估各领域，判定为“低风险”“某些担忧”或“高风险”。总体偏倚风险基于各领域评估结果确定，结果以偏倚风险汇总图呈现。

Meta分析使用RevMan 5.4软件进行。二分类变量计算风险比及其95%置信区间；连续型变量若各研究使用相同测量工具则计算均数差，若使用不同工具测量同一构念则计算标准化均数差及其95%置信区间。采用χ²检验与I²统计量评估异质性：I²?≤?50%提示低至中度异质性，采用固定效应模型；I²?>?50%提示显著异质性，采用随机效应模型，并进行亚组分析或Meta回归探索异质性来源。发表偏倚通过漏斗图定性评估，若纳入研究≥10项，则采用Egger’s检验定量评估。通过逐一剔除单项研究进行敏感性分析，以评估合并效应量的稳健性。所有检验均为双侧，p?

结果

初检共获得2755条记录，其中PubMed 297条、Cochrane Library 667条、Embase 1633条、Web of Science 158条。去重后剩余2627条。经标题与摘要筛选排除2562条不相关记录，对65篇文献进行全文评估，最终纳入6项研究进入Meta分析。人工筛查参考文献未发现额外合格研究。

共纳入6项随机对照试验，发表时间为2004年至2023年，样本量为63至5882例不等。研究特征显示，干预形式多样，包括电话随访、虚拟访视、跨学科团队协调、照顾者介导的康复训练、康复应用程序、视频会议、机器人辅助远程康复及个体化照护计划等，干预时长从8周至6个月不等，随访时间点覆盖8周至12个月。

偏倚风险评估显示，6项研究中5项总体评为“某些担忧”，1项为“高风险”。

Meta分析结果显示，5项研究评估了生活质量，因测量工具不同采用标准化均数差合并。异质性低（I²?=?4%，p?=?0.38），采用固定效应模型。合并结果显示远程过渡期护理组与常规护理组的生活质量无显著差异（SMD?=?0.04，95% CI ?0.02～0.10，p?=?0.19）。3项研究评估了抑郁症状，同样采用标准化均数差合并。异质性低（I²?=?0%，p?=?0.64），采用固定效应模型。结果显示远程过渡期护理组抑郁症状显著改善（SMD?=??0.28，95% CI ?0.44～?0.12，p?=?0.0005）。3项研究报告了再入院率，采用风险比合并。无异质性（I²?=?0%，p?=?0.41），固定效应模型显示两组再入院率无统计学差异（RR?=?1.21，95% CI 0.82～1.78，p?=?0.34）。在报告再入院原因的2项研究中，主要原因为复发性卒中或短暂性脑缺血发作、心血管事件及感染。

敏感性分析采用留一法逐一剔除单项研究，并在排除高风险研究（Duncan等，2020）后重新分析。结果显示，三个主要结局的合并效应量方向、统计学显著性及异质性均未发生实质性改变，表明Meta分析结果稳健，不受单项研究的过度影响。

讨论

本Meta分析纳入6项随机对照试验，涵盖4000余例患者，结果显示远程过渡期护理可显著改善卒中患者的抑郁症状，但在生活质量与再入院率方面未观察到显著获益，敏感性分析证实了结果的稳健性。

生活质量未获显著改善，与部分既往研究一致，但与另一些研究存在差异。可能原因包括：各研究使用的生活质量测量工具不同，量表维度与敏感度差异影响了合并估计的准确性；生活质量随访时间点不一（8周至12个月），改善可能需要更长随访才能显现；部分研究的对照组接受了相对密集的常规照护，稀释了干预的相对获益。值得注意的是，个别研究显示特定形式的远程干预对生活质量有积极作用，提示特定干预模式或特定患者亚组可能获益更多。未来研究应探索更敏感的卒中特异性生活质量测量工具，并延长随访时间。

远程过渡期护理显著改善抑郁症状的结果与既往研究一致。这种改善可能源于多重机制：规律的电话随访与远程支持为患者提供了持续的情感联结，减轻了出院后的孤立与被遗弃感；干预中的健康教育帮助患者更好地理解病情与自我管理，增强了应对疾病的信心；对抑郁症状的早期识别与干预可防止其进一步恶化。这表明远程过渡期护理可作为卒中后抑郁管理的有效辅助手段。

在再入院率方面，本Meta分析未发现远程过渡期护理显著降低卒中患者再入院风险，这与部分单项研究结果一致。然而，一项按方案分析显示，完成全部远程康复干预的患者12个月内再入院显著减少，提示干预依从性可能是影响再入院结局的关键因素。再入院作为临床结局受多种因素影响，包括患者基础合并症、社会支持系统及医疗可及性等，单一干预可能不足以全面改变这些复杂因素；各研究对再入院的定义与随访周期不一，可能增加合并分析的异质性；随着急性卒中护理质量的提升，卒中短期再入院率已处于较低水平，进一步下降的空间有限。未来研究应聚焦于高风险亚组（如老年人、多病患者），并采用标准化的再入院定义与随访周期。

本Meta分析存在一定的局限性：纳入研究数量较少（仅6项），干预内容、强度与持续时间差异较大，可能影响合并结果的解释；部分研究报告数据不完整，需采用估算方法，可能引入偏倚；一项大样本研究因干预保真度低（仅35%患者接受完整干预）及结局数据缺失率高而被评为高风险，虽敏感性分析显示其影响有限，但仍需谨慎解读；受限于纳入研究数量，无法进行充分的亚组分析或发表偏倚评估；所有研究均在高收入国家开展，结果外推至低收入与中等收入国家受限。

本研究对临床实践与未来研究具有重要启示。首先，鉴于远程过渡期护理可显著改善抑郁症状，常规出院后照护应纳入远程心理支持成分，如规律电话随访与情绪评估。其次，各结局贡献研究数量失衡，生活质量有5项，而抑郁症状与再入院率仅各3项，加之依赖已发表的汇总数据而非个体参与者数据，可能引入选择偏倚并限制效应估计的精确度。第三，生活质量作为多维概念可能需要更全面、更长期的干预才能观察到改善，未来应关注卒中特异性生活质量测量工具的应用。第四，降低再入院率可能需要更高强度的干预与更好的患者依从性。此外，抑郁症状评估在各研究中未标准化，缺乏统一诊断标准，再入院原因报告不一致，这些原发性研究的局限性制约了对抑郁严重程度与再入院具体驱动因素的精确判断。未来研究方向包括：开展更大规模的多中心实效性随机对照试验，比较不同远程干预模式（电话随访、视频康复、移动健康应用）的效果，特别是直接比较不同模式的头对头试验；针对特定亚组（老年人、多病患者、农村居民）定制干预；采用标准化结局指标与统一随访周期以促进跨研究比较；开展卫生经济学评价以评估远程过渡期护理的成本效益。

尽管所有纳入研究均在高收入西方国家开展，其结果对低收入与中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs）仍具借鉴意义。LMICs卒中负担沉重而医疗资源有限，远程过渡期护理的推广需考虑当地情境：抑郁症状的显著改善提示低强度远程干预（如规律电话随访、简短心理社会支持）可在LMICs以较低成本实施；生活质量与再入院率的阴性结果提示简单的远程随访可能不足，需结合社区工作者、短信/语音通话（替代视频平台）及解决健康的社会决定因素等进行本土化改造；基础设施挑战（网络不稳定、电力短缺）与数字鸿沟（老年患者智能手机拥有率低、健康素养不足）需通过远程与面对面结合的混合模式及基础通信设施投入来解决；将任务转移给护士或社区工作者，并结合适用于低带宽环境的移动健康应用，是LMICs规模化推广远程过渡期护理的可行且经济的策略。未来LMICs的研究应优先开展实效性实施试验，不仅评估临床有效性，还应评估成本效益、可行性、可接受性及公平性影响，旨在开发适应当地情况的循证远程过渡期护理模式。

结论

综上所述，本Meta分析提示远程过渡期护理可显著改善卒中患者的抑郁症状，但在生活质量与再入院率方面未观察到显著获益。这些发现受到若干重要局限性的制约，包括抑郁症状与再入院结局的纳入研究数量较少（各仅3项）、各结局研究贡献不平衡，以及依赖已发表的汇总数据而非个体参与者数据。研究结果相对稳健，但仍受限于纳入研究数量少及方法学质量参差不齐。未来仍需开展高质量、大样本的随机对照试验，采用标准化的结局报告并获取个体参与者数据，以进一步验证远程过渡期护理的有效性，并探索最优干预模式、强度及实施策略，最大化其对卒中患者的临床获益。

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