《PLOS One》：Why are some children under 24 months still undernourished in urban and peri-urban Vientiane? A mixed-methods study
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儿童营养不良仍然是许多低收入和中等收入国家（LMICs）的重大公共卫生挑战，老挝人民民主共和国（Lao PDR）亦不例外，即使在食物通常可获得且可及的城市地区，儿童营养不良水平仍然较高。本研究旨在探讨老挝人民民主共和国万象首都城区（Saysetha）与城郊区（
儿童营养不良仍然是许多低收入和中等收入国家（LMICs）的重大公共卫生挑战，老挝人民民主共和国（Lao PDR）亦不例外，即使在食物通常可获得且可及的城市地区，儿童营养不良水平仍然较高。本研究旨在探讨老挝人民民主共和国万象首都城区（Saysetha）与城郊区（Pakgneum）幼儿营养不良持续高发的潜在因素。研究采用横断面调查（cross-sectional survey）与序贯解释型混合方法（sequential explanatory mixed-methods approach），结合333对母婴配对样本的结构式问卷开展定量分析，并对47名照护者进行半结构式访谈以获取定性洞见。万象首都24个月以下儿童营养不良患病率分别为：生长迟缓27.3%，消瘦4.2%，低体重14.4%，超重5.11%。研究采用多重Logistic回归（multiple logistic regression, MLR）识别与营养不良相关的因素，并对定性资料进行主题分析（thematic analysis）。主要研究发现表明，除食物可及性之外，照护质量以及尤其关键的照护者将营养知识转化为有效实践的能力，是区分营养良好儿童与营养不良儿童的重要因素。营养状况较好儿童的照护者能够从多元来源获取健康与营养信息，而营养不良儿童的照护者则主要依赖卫生服务。总之，通过视频与示范等多种方式和渠道加强实用性营养传播，并提升照护者应用营养知识的能力，是改善老挝人民民主共和国城市与城郊环境中儿童营养结局的核心措施。
该文发表于《PLOS One》，聚焦老挝人民民主共和国万象首都食物供应相对充足的城区与城郊地区，却仍有较高比例24个月以下儿童发生营养不良这一公共卫生悖论。研究背景在于，低收入和中等收入国家（LMICs）儿童营养不良常与营养过剩并存，形成“双重营养负担”。老挝长期存在较高水平的食物与营养不安全，既往研究已指出婴幼儿喂养（IYCF，婴儿和幼儿喂养）实践不佳、孕产期饮食禁忌、母亲营养不足等问题广泛存在。然而，城市环境中食物通常可获得、可及且相对可负担，营养不良仍持续存在，提示问题并不能仅由食物匮乏解释。因此，研究人员开展本研究，旨在阐明城市与城郊幼儿营养不良持续存在的照护、喂养与行为机制。
研究纳入万象首都Saysettha城区和Pakgeum城郊区24个月以下儿童及其照护者，比较不同营养结局儿童家庭在照护实践上的差异。研究结果显示，两地区儿童营养不良负担均较高，且差异并不显著：生长迟缓占27.3%，消瘦占4.2%，低体重占14.4%，超重占5.11%。研究进一步指出，在食物供应并非主要限制因素的情形下，决定儿童营养结局的核心不在“是否知道什么是好食物”，而在于照护者能否将营养知识落实为日常喂养实践，以及是否具备足够的行为动机、照护时间和多渠道信息获取能力。该研究的重要意义在于，将老挝城市化背景下儿童营养不良的解释框架，从传统的食物可及性与贫困因素，推进到照护行为、知识转化与信息传播方式层面，为城市营养干预提供了更具操作性的依据。
本研究主要采用序贯解释型混合方法。定量部分为横断面调查，于2019年1—3月在15个村纳入333对母婴样本，收集社会人口学特征、食物安全、IYCF知识、妇女赋权、24小时膳食回顾、连续多日食物记录及人体测量资料，并以世界卫生组织（WHO）Anthro标准计算WAZ、LAZ和WLZ，使用多重Logistic回归（MLR）分析相关因素。定性部分于2019年12月对47名照护者开展半结构式访谈，访谈对象来自营养良好与营养最差儿童家庭，采用主题分析法归纳照护、喂养、信息来源与家庭角色等主题。
以下为研究结果解读。
Factors associated with child nutritional status
定量分析显示，儿童营养状况与性别、年龄、母亲体格、家庭结构、收入及照护安排等因素相关。营养良好儿童方面，男童成为营养良好儿童的可能性低于女童；母亲身高低于样本均值时，儿童更不易达到良好营养状态；母亲超重与儿童营养良好呈正相关；家庭中共同生活成员较多时，儿童营养良好的概率下降；访谈对象具有一定年收入时，儿童更可能营养良好。该结果表明，儿童营养结局并非单一由食物决定，而与母体营养基础、家庭资源分配和照护负担密切相关。
Stunted and wasted children
在生长迟缓与消瘦分析中，男童更易发生生长迟缓和消瘦。母亲身高较低及儿童自身身高水平较低与生长迟缓显著相关，而母亲超重则与较低的生长迟缓风险相关。18—23个月儿童较更低月龄儿童更易发生生长迟缓，提示断乳后和家庭共食阶段的喂养质量可能成为关键风险窗口。家中5—15岁儿童数量较多时，生长迟缓风险上升，反映出家庭内部照护资源竞争。若儿童主要由祖辈或男性户主照护，而非主要由母亲照护，则更容易出现营养不良，提示替代照护情境下的喂养质量与持续关注不足可能是重要机制。消瘦方面，仅男童呈现显著关联。
Underweight and overweight children
低体重分析显示，男童风险更高；18—23个月儿童较6—11个月儿童更易低体重；缺乏疫苗接种卡的家庭中儿童更易低体重，提示疾病预防与卫生服务接触可能与营养状态相关。母亲体重和身高低于均值时，儿童低体重风险升高；家庭收入处于较低至中等水平、兄弟姐妹数量较多时，低体重风险增加。研究还发现，IYCF知识评分较低者反而较少出现低体重，这一结果与简单“知识越多效果越好”的假设不一致，提示知识本身并不能自动转化为实践。超重方面，儿童身高低于均值者较少超重，而居住地附近无市场的儿童更可能超重，不过相关结果较为有限。
Deeper insights into care and feeding of well-nourished & undernourished children
定性研究进一步解释了为何在相似的食物可及性背景下，儿童营养结局仍明显不同。研究人员发现，营养良好儿童与营养不良儿童家庭的差异，核心在于照护实践的质量，而非仅是理论认知是否存在。
Which foods do caregivers consider good for the child?
两类照护者均认为天然来源食物更健康，如河鱼和自种蔬菜。营养良好儿童照护者更能准确举出富含蛋白质和维生素的食物；营养不良儿童照护者虽也能提及部分食物，但种类较少，且存在将糯米、即食食品和加工食品视为适宜儿童食物的情况。说明后者对“有益食物”的理解较为片面，营养概念掌握不足。
Which foods are not good for children?
两组照护者对不适宜儿童食物的认识较一致，普遍认为发酵、过咸、辛辣、酸性、不洁、变质及含酒精食物不适合儿童，主要担忧腹痛和腹泻。这表明照护者在“避免明显有害食物”方面认知差异不大，问题更多出在日常正向喂养的执行。
Sources of information related to child care
营养良好儿童照护者更常通过社交媒体、电视、广播、报纸、亲友和健康宣传等多元渠道获取信息，并主动搜索育儿内容；营养不良儿童照护者则主要依赖医院医生、孕产保健“粉红手册”、村级管理者和孕检同伴。研究据此认为，多元、主动的信息获取方式可能增强照护者对营养知识的理解深度与应用能力。
Recommended foods versus what is given to the child
这是全文最关键的发现之一。营养良好儿童照护者推荐的食物与实际提供给儿童的食物基本一致，常提供汤、软米饭、米粥、肉类、蔬菜和水果，注重易咀嚼、易消化及食物多样性。相反，营养不良儿童照护者虽能说出肉、鱼、蛋、果蔬有益，但实际喂养往往以方便、耐放的方便面、加工食品、糯米和单一肉类为主；当儿童拒食时，常转而提供零食或奶类作为填饱手段。由此可见，决定营养结局的关键并非知识拥有，而是知识到行为的转化能力。
Roles of different family members in child care and feeding
母亲通常是儿童喂养的核心决策者，但在营养不良儿童家庭中，母亲往往还承担繁重家务或外出工作，照护负担过高。祖母在许多家庭中承担重要照护与购食职责，尤其在母亲外出工作时更为明显。父亲多承担收入支持角色，直接喂养参与较少，对儿童饮食细节了解有限。研究提示，多照护者家庭中的喂养一致性与营养知识水平，可能直接影响儿童营养结局。
When to start complementary feeding
营养良好儿童多数在6个月或稍后开始添加辅食；营养不良儿童中更常见过早添加辅食，甚至出生后不久即添加。这提示辅食添加时机不当可能削弱母乳喂养并影响早期营养质量。
The timing of feeding the child
营养良好儿童家庭更倾向于固定时间进食；营养不良儿童家庭则常在儿童哭闹时喂食，甚至漏餐。进食节律不规律可能影响总能量摄入和进食行为建立。
Number and quality of meals/snacks
营养良好儿童通常每日3餐并配健康加餐；营养不良儿童更多仅有1—2餐，但零食频率高，且零食营养密度较低，如白米饭加盐、面包、蛋糕等。该结果提示，餐次不足与低营养价值零食替代主餐，是城市儿童营养不良的重要行为特征。
Coping strategies when the child gets sick
营养良好儿童照护者在儿童生病或食欲差时，更积极采用陪玩、改变食物形式、鼓励进食等策略；营养不良儿童照护者则更常“顺其自然”或不采取措施。该差异反映出照护投入与应对能力的不同。
Child’s food preferences
两组家庭都会利用家中现有食物，但营养不良儿童照护者更常完全顺从儿童偏好，即使偏好食物并不健康。由儿童主导而非照护者引导的喂养模式，可能削弱饮食多样性与营养质量。
Comparison of urban and peri-urban contexts
城区与城郊区总体营养不良水平相近，但城郊儿童更常较早添加辅食、每日不足3餐且以零食填补。两地均保留产后饮食禁忌与“卧热炕”等传统做法，城郊母亲对此执行更严格。说明即便在城市化区域，传统习俗仍持续影响母婴营养行为。
Source of information related to child care
研究再次强调信息来源差异的重要性。营养良好儿童照护者不仅获取信息，而且主动筛选、搜索和模仿可操作性强的内容；营养不良儿童照护者则多处于被动接受信息状态。研究据此认为，营养传播不应止于知识告知，而需强化演示、示范和多媒体呈现，以帮助照护者真正掌握“怎么做”。
讨论部分指出，本研究首次聚焦老挝城市环境中24个月以下儿童营养不良问题，证明即使在食物总体可得的环境下，营养不良仍可维持较高水平。研究认为，男童、年龄较大儿童、母亲体格较差、家庭中儿童较多以及非母亲主导照护等因素，均可能增加营养不良风险。更重要的是，定量与定性结果共同揭示，知识本身不足以改善儿童营养，关键在于照护者是否具有机会、能力与动机，将知识落实为喂养实践。城市和城郊营养干预因此应超越单纯宣教模式，转向更具行为改变导向的传播与支持体系，包括多渠道传播、视频示范、烹饪展示、家庭多照护者共同参与及照护者赋能。
研究结论部分可译为：本研究表明，即使在城市环境中，24个月以下儿童营养不良患病率仍然较高，并提出一项关键新见解：在食物供应不是限制因素的情况下，由多源信息塑造并依赖实用技能的照护者行为与动机，是区分儿童营养结局的关键。主要结论是，尽管这些城区与城郊地区食物充足，仍有相当比例儿童处于营养不良状态。为幼儿提供照护的质量似乎是解决这一问题的核心。营养良好儿童与营养不良儿童照护者之间的一个关键差异，在于其将知识转化为实践的能力。尽管所有父母都具备有关儿童营养食物的知识，但其中一些人似乎未能有效应用这些知识。提供较好照护的照护者会从多元来源获取信息，而营养不良儿童的照护者则主要依赖卫生服务。这些发现提示，老挝人民民主共和国及其他低收入和中等收入国家今后的干预，不仅应增加知识，还应通过示范和多媒体内容等多种方式与渠道改进传播方法，并在跨学科框架下促进营养指导的实践应用技能，从而实现系统性改进。此外，若能同时应对照护者动机和情境性障碍，或可更有效促进儿童营养结局改善。城市营养干预应采取多层级路径，在现有策略基础上纳入照护者赋能。
