超越再入院率：以胰岛素为中心的多元化糖尿病过渡期照护教育方法影响急性照护结局并延长居家时间（Beyond Hospital Readmissions: A Multifaceted Insulin-Centered Diabetes Education Approach Impacts Contemporary Acute Care Outcomes and Prolongs Home Time）

《Endocrine-Related Cancer》：Beyond hospital readmissions: A multifaceted insulin-centered diabetes education approach impacts contemporary acute care outcomes and prolongs home time

　　

摘要：目的 糖尿病过渡期照护（transition of care, TOC）教育亟需新方法以减少出院后急性照护利用（acute care visits, ACV）。胰岛素使用是可校正且强效的急性照护利用预测因子。研究人员采用准实验研究设计，旨在评估含出院后胰岛素中心TOC组分（post-discharge insulin-centered TOC, PD-ITOC）的多元化干预措施对全因及糖尿病相关ACV（含再入院、院内观察（hospital observation, H-OBS）、急诊就诊（emergency room visits, ER-V））及较少报道的非ACV居家时间的影响。方法 2017–2024年于教学医院出院并使用胰岛素的成年糖尿病患者接受住院胰岛素自我调整与自我滴定（insulin self-adjustment and self-titration, ISAST）技能培训。PD-ITOC组通过家庭电话访视延续ISAST教育；对照组为出院后常规照护（post-discharge usual care, PD-UC）。采用倾向评分加权平衡组间基线差异后，以Logistic回归比较30天ACV发生比值比（Odds Ratio, OR），以生存分析考察非ACV居家时间。结果 共1217例患者（PD-ITOC: n=970；PD-UC: n=247），PD-ITOC与较低的全因（OR 0.37, 95% CI 0.25–0.55）及糖尿病相关（OR 0.30, 95% CI 0.14–0.66）再入院（含H-OBS）风险相关，并降低全因及糖尿病相关ER-V风险（OR 0.53, 95% CI 0.36–0.77；OR 0.50, 95% CI 0.25–0.99）。PD-ITOC组较PD-UC组拥有更长的非ACV居家时间（p<0.0001）。结论 针对胰岛素使用、始于住院并在家庭通过电话访视延续个体化ISAST教育的多元化干预，较仅住院ISAST教育联合出院常规照护显著减少30天全因及糖尿病相关ACV（含ER-V、H-OBS及再入院），并增加非ACV居家时间。

本文解读基于L. Maria Belalcazar、Jiefei Wang、Marina Castillo、Meghana Koleti、Nikitha Adari及Kelly Ferguson发表于《Endocrine-Related Cancer》的研究。

一、研究背景与意义

美国糖尿病患者逾3800万，糖尿病相关住院支出2022年超960亿美元，其中约30%患者一年内有≥2次再入院，占住院总量及费用一半以上。糖尿病是30天再入院率最高的三类诊断之一，亦属潜在可预防再入院病种。美国医疗保险与医疗救助服务中心的再入院减扣计划（Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP）促使医院将部分患者分流至急诊科或医院观察（H-OBS）状态以避免计入再入院，导致仅关注再入院会低估真实急性照护利用（acute care visits, ACV）。现有糖尿病过渡期照护（Diabetes Transition of Care, DM-TOC）文献极少纳入急诊就诊（ER-V）和H-OBS，也罕报告"非ACV居家时间（non-ACV home time，指出院后30天内未因ACV入住急诊或医疗机构的天数）"这一以患者为中心的指标，且既往住院干预对再入院率影响结论不一。胰岛素使用是再入院及药物相关急诊就诊的强预测因子，也是可修正因素。基于此，研究人员开展此项准实验研究，评价住院启动并于出院后通过电话延续的胰岛素中心过渡期照护（post-discharge insulin-centered TOC, PD-ITOC）对全因及糖尿病相关ACV（含再入院、H-OBS、ER-V）和non-ACV home time的影响。

二、主要关键技术方法概述

研究为回顾性准实验设计，经IRB批准并遵循STROBE指南。对象为2017年9月–2024年2月某教学医院出院回家、使用注射胰岛素且住院期间被住院糖尿病团队（inpatient diabetes team, i-DM-TEAM）会诊之成人，排除临终、转院、非本州居住、30天内死亡及PD-ITOC暂停期（2021年3月–2022年12月）病例。所有患者住院期均接受胰岛素自我调整与自我滴定（insulin self-adjustment and self-titration, ISAST）床旁教育并获个体化胰岛素方案；PD-ITOC组出院后由同一认证糖尿病教育专家（DE/CDES）行系列家庭电话随访（通常出院1周首访，依需调整至30天或首诊看初级保健医师/内分泌科止），聚焦ISAST应用、血糖审核与剂量指导；PD-UC组仅接受48小时内常规随访电话及24/7接入中心。主要终点为30天全因及糖尿病相关ACV（ER-V、住院再入、H-OBS，糖尿病相关采用低血糖/高血糖/高渗危象ICD-10码判定），次要终点为non-ACV home time。组间比较经倾向评分加权（propensity score weighting for average treatment effect）平衡年龄、种族、族裔、性别、保险类型、距院距离、糖尿病分型、HbA_1c、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、Elixhauser共病评分、索引住院观察状态、出院年度及7天内门诊随访等协变量，连续变量采用Logistic回归求OR，居家时间采用生存分析求风险比（Hazard Ratio, HR；HR<1示较长居家时间），并行敏感性分析验证。

三、研究结果

■ Study sample

共纳入1217例（PD-ITOC n=970，PD-UC n=247），两组基线（年龄、性别、种族、族裔、保险、距院距离、2型糖尿病占比、HbA_1c分层、eGFR分层、Elixhauser评分）无显著差异。超半数无保险或靠替代资助，多数距院≤50英里，83%为2型糖尿病，过半HbA_1c>10%（>86 mmol/mol），约20% eGFR≤45 mL/min/1.73 m²。

■ Intervention

全部患者住院期接受个体化ISAST教育。PD-ITOC组中68%接受1次电话访视，29%接受2–3次，4%≥4次，多数耗时15–30分钟；25%额外协调胰岛素处方/耗材/预约事宜。仅2%自报血糖≤54 mg/dL，4%为55–70 mg/dL，提示低血糖发生率低。

■ Outcomes

401次ACV中58.1%为ER-V，32.7%为住院再入，9.2%为H-OBS；糖尿病相关ACV占17.0%。倾向评分加权后Logistic回归显示：PD-ITOC关联全因住院返回（住院再入+H-OBS）OR 0.37（95% CI 0.25–0.55, p<0.001），糖尿病相关住院返回OR 0.30（95% CI 0.14–0.66, p=0.003）；全因ER-V OR 0.53（95% CI 0.36–0.77, p=0.001），糖尿病相关ER-V OR 0.50（95% CI 0.25–0.99, p=0.048）。生存分析示PD-ITOC较PD-UC有更长non-ACV home time（HR 0.38, 95% CI 0.26–0.57, p<0.001；HR<1代表居家时间延长）。发生ACV者中PD-ITOC组平均居家时间较PD-UC组长约5天。

■ Sensitivity analyses

竞争风险分析示PD-ITOC显著降低住院再入风险，H-OBS因事件少未达显著，支持将住院再入与H-OBS合并为主要结局。排除索引住院为H-OBS状态者（n=136）后上述效应仍显著。加入时间趋势变量后时间本身与ACV无显著关联，表明结果不受年份偏倚影响。

四、讨论与结论翻译

本准实验研究评价了PD-ITOC对比PD-UC对出院使用胰岛素之成人糖尿病患者30天ACV的影响。结果显示，在真实临床环境中，PD-ITOC与全因住院返回（住院再入及H-OBS）风险降低63%（OR 0.37）、糖尿病相关住院返回降低70%（OR 0.30）相关；全因及糖尿病相关出院后ER-V分别降低47%（OR 0.53）和50%（OR 0.50）。参与PD-ITOC者较PD-UC拥有更长30天non-ACV居家时间。据研究人员所知，本研究可能是首个评估DM-TOC干预对观察状态再入（H-OBS）影响、且少数将ER-V纳入结局的研究，并提供了罕见报告的糖尿病相关ACV及以居家时间为指标的结果。研究表明，住院启动并于家庭通过电话延续、以ISAST为核心的多元化胰岛素中心TOC干预安全可行（严重低血糖率低），且显著减少各类ACV、延长居家时间。局限性含单中心设计、潜在未测混杂、糖尿病相关ACV事件较少致边际显著及ICD编码误分类可能，但经倾向评分加权及多敏感性分析支持结果稳健。总之，采取住院起始—家庭延续的ISAST教育之过渡期干预安全，并可显著降低30天ACV风险、延长non-ACV home time；未来需多中心研究验证推广。