《Frontiers in Pain Research》：Pain-free survival after endoscopic neurotomy versus radiofrequency ablation of the C2 dorsal root ganglion for cervicogenic headache: a real-world comparison study
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颈源性头痛（Cervicogenic Headache, CEH）通常采用靶向C2背根神经节（Dorsal Root Ganglion, DRG）的射频消融术（Radiofrequency Ablation, RFA）进行治疗，但其镇痛效果往往难以持久。内镜下
颈源性头痛（Cervicogenic Headache, CEH）通常采用靶向C2背根神经节（Dorsal Root Ganglion, DRG）的射频消融术（Radiofrequency Ablation, RFA）进行治疗，但其镇痛效果往往难以持久。内镜下神经切断术（Endoscopic Neurotomy, EN）可实现对目标神经结构的直接可视化，从而可能提供更为持久的疼痛缓解；然而，支持性证据仍较为有限。本研究比较了EN与RFA靶向C2 DRG治疗CEH的长期疗效。研究人员对诊断为CEH且C2 DRG诊断性阻滞阳性的患者分别施行EN或RFA治疗。于基线、术后3个月及12个月评估数字评定量表（Numerical Rating Scale, NRS）、欧洲五维五水平健康量表（EuroQol 5-Dimension 5-Level, EQ-5D-5L）及患者整体印象变化量表（Patient Global Impression of Change, PGIC）。每次随访记录无痛持续时间。最终随访于2026年1月完成。在纳入的76例患者中，21例接受EN治疗，55例接受RFA治疗。两组患者在术后3个月及12个月时NRS评分均显著降低、EQ-5D-5L评分均显著改善（P<0.001）。两组在3个月时NRS及EQ-5D-5L结果相当（P>0.05），而EN组在12个月时显示出更优的疗效（P<0.05）。PGIC评分在3个月及12个月时均倾向于EN组（P<0.05）。两组均未观察到严重不良事件，但EN组21/21例（100%）及RFA组48/55例（87.3%）患者出现枕部分布区麻木。EN组中位无痛持续时间为33个月，RFA组为8个月（P<0.05）。在该回顾性队列中，EN与RFA均改善了经临床筛选的CEH患者的疼痛及生活质量。EN与更长的无痛持续时间相关；然而，鉴于其侵入性以及CEH与枕神经痛的诊断重叠，EN应作为经过慎重评估患者的升级选择谨慎考虑。
本研究为一项单中心回顾性真实世界队列研究，发表于《Frontiers in Pain Research》，旨在比较内镜下神经切断术（Endoscopic Neurotomy, EN）与射频消融术（Radiofrequency Ablation, RFA）靶向C2背根神经节（Dorsal Root Ganglion, DRG）治疗颈源性头痛（Cervicogenic Headache, CEH）的长期疗效，重点关注无痛生存期（pain-free survival）。
研究背景与问题：CEH是一种继发于上颈椎脊柱及其软组织病变的头痛类型，疼痛由颈部伤害性感受源牵涉至头部，人群患病率可达4%。药理学及物理治疗往往疗效有限，难以提供长期缓解。从病理生理学角度，上颈椎脊神经的伤害性传入纤维在三叉神经颈复合体（trigeminocervical complex）内汇聚，其中C2 DRG因其相对较大的体积以及与C1–2骨赘、静脉淤血及椎动脉搏动的解剖邻近关系，成为介入治疗的重要靶点。影像引导下的RFA及脉冲射频（Pulsed Radiofrequency, PRF）已广泛应用于临床，但其临床获益常较短暂，症状复发时需重复操作，突显了对更持久技术的需求。近二十年来，微创脊柱手术的发展实现了在水环境下对精细解剖结构的放大可视化，使得内镜引导下的神经切断术得以直接识别目标脊髓或神经结构并实施精准切断。然而，EN治疗CEH的证据主要限于病例报告，与RFA的比较数据尤其是关于无痛生存期的数据仍十分缺乏。
研究人员纳入2015年12月至2025年1月期间单一医疗中心的连续患者，最终分析纳入76例：EN组21例，RFA组55例。纳入标准包括：年龄20–80岁；符合国际头痛障碍分类第三版（ICHD-3）的CEH诊断；疼痛持续时间≥6个月且对包括药物、物理治疗及生活方式调整在内的常规治疗反应不佳；基线NRS≥5；且C2 DRG诊断性阻滞阳性。排除标准包括症状性颈椎病、未治疗的凝血功能障碍、无法完成评定量表、认知功能障碍、精神疾病及随访时间<12个月者。特别需要注意的是，诊断基于综合临床评估而非单一诊断性阻滞，包括头痛特征及提示CEH的颈部表现（如单侧头痛伴颈痛、颈部活动或持续不良姿势加重、颈椎活动受限、上颈椎压痛）。具有更提示枕神经痛特征者被排除，包括枕大神经或枕小神经分布区的阵发性刺痛或射击样疼痛、明显枕神经压痛或痛觉过敏、或周围枕神经卡压证据。在实际临床实践中，由于EN较经皮RFA更具侵入性，通常仅在保守治疗失败、既往RFA后疼痛复发或疗效不持久时考虑；RFA则建议作为初始介入治疗。
本研究主要采用的关键技术方法包括：（1）C臂透视引导下的经皮穿刺技术，用于EN和RFA的电极/穿刺针定位；（2）内镜可视化系统（bipolar radiofrequency electrode辅助下）进行软组织清理、黄韧带开窗及C2 DRG辨识与切断；（3）射频热凝技术（80°C，120秒，2个循环）实现RFA消融；（4）标准化临床评估体系：NRS（数字评定量表）、EQ-5D-5L（欧洲五维五水平健康量表）及PGIC（患者整体印象变化量表，7分制）；（5）Kaplan–Meier生存分析结合log-rank检验比较组间无痛生存期。
研究结果部分按以下要点呈现：
基线与手术特征比较：EN组与RFA组在年龄、性别、疼痛持续时间及随访持续时间方面无显著差异。但EN组的透视时间（24.3±7.3秒 vs. 16.9±5.8秒，P<0.001）和手术时间（68.8±8.2分钟 vs. 28.6±8.1分钟，P<0.001）显著更长。
主要临床结局：两组在术后3个月和12个月时NRS评分均较基线显著降低，EQ-5D-5L效用指数显著升高（P<0.001）。3个月时两组NRS及效用评分相当（P>0.05）；12个月时EN组疗效显著优于RFA组（P<0.05）。PGIC评分在3个月和12个月时均显示EN组临床改善更优（P<0.05）。
个体应答分析：NRS较基线降低≥50%的患者比例，EN组与RFA组在3个月时分别为90.48% vs. 50.91%，12个月时分别为76.19% vs. 41.82%。
无痛生存期：中位随访19.5（14, 29.75）个月，Kaplan–Meier分析显示EN组中位无痛生存期为33个月，RFA组为8个月，EN组具有更持久的治疗效果（P<0.05）。
安全性：两组均未发生感染、出血、脊髓损伤或上肢功能障碍等严重不良事件。最常见的副作用为枕部分布区麻木，EN组发生率为100%（21/21），RFA组为87.3%（48/55）。
讨论部分要点总结：本研究在回顾性队列中发现，EN和RFA靶向C2 DRG均能显著改善CEH患者的疼痛强度和生活质量，而EN与更长的无痛生存期相关（中位33个月 vs. 8个月）。这一发现与现有文献一致：传统RFA/PRF可为筛选患者提供有意义的症状缓解，但获益常较短暂。即使对于颈椎小关节介导的疼痛，系统评价/荟萃分析也仅提示中等证据支持颈椎射频神经切断术用于慢性颈痛，而针对CEH的具体证据仅为有限至中等，突显了设计更优CEH试验的必要性。从病理生理学角度，上颈椎伤害性传入纤维在三叉神经颈复合体内汇聚，使C2 DRG及相关C2–3神经通路（枕大/小神经及第三枕神经）成为牵涉性头痛的关键中继点。RFA/PRF主要通过中断或调制C2 DRG的伤害性传递发挥镇痛作用，但复发常归因于神经再生或不完全毁损；EN通过内镜放大实现直接可视化和更完全的C2 DRG切断，可能减少不充分毁损及后续再生的可能性。然而，基于纳入标准和真实世界治疗分配，EN不应解读为所有CEH患者的一线干预。鉴于其更大的侵入性，EN最适合作为经过谨慎筛选患者的升级策略——这些患者需满足：（1）符合CEH临床诊断标准；（2）充足保守治疗失败；（3）C2 DRG诊断性阻滞反应支持；尤其（4）既往RFA后疗效不足或短暂。EN应被视为升级性介入选择而非常规首选操作。两组中最常见的不良反应均为枕部麻木，无患者因此报告后悔。未发生严重不良事件，表明在此小样本队列中，经适当技术操作和患者选择后安全性可接受。但EN需要显著更长的透视和手术时间，可能反映更大的操作复杂性和更陡峭的学习曲线，且可能导致更高的资源占用。潜在风险包括动脉内或鞘内穿刺及药物注射、脑脊液漏、脊髓穿刺以及椎动脉损伤伴卒中风险。本研究存在三方面局限：第一，回顾性真实世界观察性队列设计，治疗分配非随机化，可能受既往治疗反应和术者偏好影响，存在选择偏倚；第二，尽管临床诊断为CEH且尽可能排除了枕神经痛，但CEH与枕神经痛的临床重叠意味着一定程度的诊断误分类无法完全排除，尤其因C2 DRG阻滞阳性对CEH并非特异性；第三，单中心设计和样本量有限可能限制了统计学效能和结果外推性。
研究结论：在该真实世界队列中，EN和RFA靶向C2 DRG均能为诊断明确的CEH患者提供具有临床意义的疼痛和生活质量改善。EN与更长的无痛生存期相关；然而，鉴于其更大的侵入性，在经过充分的鉴别诊断评估以及RFA疗效不足或短暂后，EN或许最适合被视为经过谨慎筛选患者的升级治疗选择。
