《Nutrients》：Rethinking Onconephrology: A Nephro-Nutritional Integrated Approach in Patients with Chronic Kidney Disease and Urological Malignancies
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背景(Background)：营养治疗是慢性肾脏病(CKD)和癌症管理的核心，但这两种疾病对蛋白质摄入的要求存在部分冲突。2024年KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)指南推荐非透析CKD患者采用受控
背景(Background)：营养治疗是慢性肾脏病(CKD)和癌症管理的核心，但这两种疾病对蛋白质摄入的要求存在部分冲突。2024年KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)指南推荐非透析CKD患者采用受控蛋白摄入(~0.8 g/kg/天)以减轻代谢负担，而欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南支持更高蛋白摄入(≥1.0–1.5 g/kg/天)以预防癌症相关营养不良。针对同时患两种疾病患者的循证依据有限。研究人员评估了类地中海饮食受控蛋白膳食对肿瘤肾脏病学(onconephrological)患者与CKD对照组的效果。方法(Methods)：在这项回顾性研究中，358例CKD患者(183例肿瘤肾脏病学患者，175例对照组)于三级医疗中心(2017–2024年)接受随访。患者接受根据合并症和营养状况个体化的限蛋白饮食(0.6–1.0 g/kg/天)。营养评估包括生物电阻抗分析(BIA)和人体测量学。肾功能通过肌酐和胱抑素C(cystatin C)评估，基线及12个月时采用碘海醇(iohexol)清除率测定实测肾小球滤过率(mGFR)。结果(Results)：两组基线体成分可比。干预后血清尿素显著下降，实测及估算GFR(eGFR)无下降。脂肪量和中心性肥胖指标降低，瘦体重(lean mass)和相位角(phase angle)保持稳定。未出现蛋白-能量消耗(PEW)或分解代谢激活迹象。纵向分析显示肾功能及多数BIA衍生的体成分参数无显著的"time×癌症"交互作用。但在延长随访中，臂围和上臂皮褶厚度呈现显著time×癌症交互作用，提示不同癌症状态的长期外周人体测量学轨迹存在差异。结论(Conclusions)：在该回顾性真实世界队列中，个体化的类地中海受控蛋白处方结合结构化肾脏-营养管理，与肿瘤肾脏病学患者肾功能保留及无明确营养恶化相关。这些发现支持该方案在筛选后患者中的可行性与表观安全性，同时强调需开展具备客观膳食依从性评估及更长期癌症相关体成分轨迹评价的前瞻性研究。
《Nutrients》刊载研究解读：慢性肾脏病合并泌尿系统恶性肿瘤患者接受地中海式受控蛋白饮食的肾脏-营养整合管理评估
该研究针对慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)与泌尿系统恶性肿瘤并存这一日益常见的临床难题展开。CKD管理中通常推荐限制蛋白质摄入(约0.8 g/kg/天，2024 KDIGO指南)以降低尿毒症毒素负荷、减缓肾功恶化；而肿瘤患者因癌性消耗常被建议高蛋白摄入(≥1.0–1.5 g/kg/天，ESPEN指南)以防肌肉流失。二者在营养策略上存在矛盾，缺乏针对"肿瘤肾脏病学(Onconephrology)"人群——即同时罹患CKD与恶性肿瘤者——的高质量证据。本研究由意大利米兰IRCCS San Raffaele Hospital的研究人员开展，旨在验证采用个体化类地中海饮食受控蛋白方案(Mediterranean Controlled Protein Diet, MCPD, 蛋白0.6–1.0 g/kg/天)对肿瘤肾脏病学患者是否安全可行，即能否在维持肾功能与营养状态的前提下减少氮质血症。研究结论表明，在严格随访下该方案未导致肾功能下降或蛋白-能量消耗，支持肾脏-营养整合管理模式在此特定人群中的应用潜力。论文发表于《Nutrients》期刊。
主要关键技术方法：
研究人员采用回顾性观察性队列设计，纳入2017–2024年于三级医疗中心随访的358例非透析CKD患者[eGFR<90 mL/min/1.73 m2，排除终末期肾病及化疗/免疫治疗期间者]，分为肿瘤肾脏病学组(ON, n=183，泌尿系恶性肿瘤史12个月内)与非肿瘤CKD对照组(NTN, n=175)。所有患者接受个体化MCPD（蛋白0.6–1.0 g/kg/天，热量25–35 kcal/kg/天，强调植物性食物、蔬果500–700 g/天及不饱和脂肪酸）。基线、12个月(±3月)及18个月(部分)评估包含：血清肌酐、胱抑素C(cystatin C)、尿素；用2021 CKD-EPI公式算eGFR，并以碘海醇(iohexol)血浆清除率测定实测GFR(mGFR)；人体测量学指标(体重、腰臀围、臂围、三头肌皮褶厚度等)；生物电阻抗分析(Bioelectrical Impedance Analysis, BIA)获取相位角(phase angle, PA)、体细胞质量(body cell mass, BCM)、脂肪量(fat mass, FM%)、细胞外水分比(ECW/ICW)等。统计学采用Mann–Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验及混合设计重复测量ANOVA分析time×癌症交互作用。
研究结果：
3.1. Clinical and Demographic Findings of the Patients（患者临床与人口学特征）： ON组年龄略大(中位69 vs. 65岁, p=0.031)，男性占比更高(83% vs. 68.6%)，独肾状态更常见(47% vs. 13.1%，多因既往肾切除术)，CKD分期分布有差异(p=0.005)但以IIIa–IIIb期为主，糖尿病与高血压患病率两组无差异。ON组最常见为肾癌(46%)、尿路上皮癌(32%)、前列腺癌(14%)。两组基线BMI相似(约26.05 vs. 26.20 kg/m2)，超重/肥胖比例均高。
3.2. Baseline Anthropometric Parameters and Nephrological Assessment of the Patients（基线人体测量参数与肾脏功能评估）： BIA参数(BCM%、FFMI、相位角、脂肪量等)及中心性肥胖指标(腰围、腰臀比WHR、腰高比WHtR)两组无显著差异，基线营养状态与体成分均衡可比。ON组血清肌酐、胱抑素C较高，mGFR及eGFR较低(p值显著)，符合独肾及肿瘤相关肾单位丢失预期，但数值仍在相应CKD分期内，基线肾功能稳定适合纵向评价。血清尿素ON组略高(p=0.043)。
3.3. Longitudinal Changes in Body Composition and Anthropometric Parameters（体成分与人体测量学纵向变化）： 整体队列12个月时BMI显著下降(两组均有统计学意义)，腰围与WHtR下降，ON组WHR亦降。ON组脂肪量指数(FMI)显著降低(p=0.014)，NTN组无显著FMI变化；瘦体重相关指标(FFMI、BCM、骨骼肌量指数SMI、相位角)两组均保持稳定，水合状态参数(ECW/ICW、总体水TBW%)无显著变化。延长随访(T0–T2)显示ON组BCM%升高、FM%降低、FFM%与TBW升高，髋围减小；NTN组FMI与FM%降低、FFM%与TBW升高。两组肌肉质量与相位角全程未恶化。
3.4. Longitudinal Nephrological Outcome Improvements（肾脏功能纵向改善/变化）： 12个月及延长随访中，两组血清肌酐、胱抑素C、mGFR及各类eGFR均无显著组内变化(p>0.05)，提示肾功能保持稳定。血清尿素在两组均显著下降(ON: 55→49 mg/dL, p<0.001; NTN: 50→47 mg/dL, p=0.01)，高尿素(>50 mg/dL)患者比例减少，反映氮负荷降低而非肾功减退。
3.5. Longitudinal Effects and Interaction with Cancer Status（纵向效应及与癌症状态的交互作用）： 重复测量ANOVA显示血清尿素、体重、脂肪量、臂围有显著时间主效应，但肾功能参数无时间主效应。关键的是，T0–T1时段所有检测指标(肾生物标志物、BIA体成分、人体测量)均未检出显著time×癌症交互作用(p>0.05)，说明短期内肿瘤与非肿瘤CKD患者对MCPD的肾保护及总体营养反应无统计学差异。但在T0–T1–T2扩展分析中，臂围(p=0.005)和三头肌皮褶厚度(p<0.001)呈现显著time×癌症交互作用(偏η2分别为0.191、0.295)，提示长期中外周皮下脂肪/肢体围度可能沿不同轨迹演变，受癌症状态影响。
讨论与结论总结：
研究人员指出，CKD与恶性肿瘤并存时需平衡限蛋白护肾与防癌性营养不良的矛盾。本研究发现类地中海受控蛋白饮食(含部分低于0.8 g/kg/天者)可使肿瘤肾脏病学患者血尿素下降而mGFR/eGFR不降、瘦体重与相位角维持，无蛋白-能量消耗征象，短期肾与全身体成分轨迹同非肿瘤CKD对照无差异，仅远期臂围与皮褶现time×癌症交互，提示需关注特定外周指标的长期监测。血尿素降低被解释为氮摄入减少叠加代谢效率改善，非分解代谢增强——体成分中脂肪减、瘦体重存支持此点。地中海饮食模式抗炎、高植物纤维及优质脂肪可能辅助保肌。研究局限性含回顾性单中心设计、未用尿尿素氮等客观验证膳食依从性、肿瘤详细分期及全身治疗信息不全、延长随访失访偏倚及多重检验。优势在于大样本含onconephrology专病人群、系统采用iohexol测mGFR(比基于肌酐/胱抑素C估算更少受肌少症或炎症干扰)、详细BIA评估。
结论(Conclusions)：本回顾性真实世界研究显示，对经筛选的CKD合并泌尿系统恶性肿瘤患者实施个体化类地中海受控蛋白处方之结构化肾脏-营养管理具可行性，随访期间肾功能与多数BIA全身体成分参数得以保留，未见明显蛋白-能量消耗；但延长随访中臂围与三头肌皮褶厚度存在显著time×癌症交互，提示癌症状态可影响特定外周人体测量学长期轨迹。这些结果支持该整合方案在此类患者中具表观安全性与临床可行性，尚需开展含客观膳食依从性评估、详细肿瘤学特征记录及足够效能的前瞻性研究验证癌症特异性营养结局。
