《Nutrients》：Carbon Footprint of Animal- and Plant-Based Protein Foods Consumption Among Adults in Saudi Arabia
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背景：饮食干预在心力衰竭（heart failure, HF）中的应用仍然有限，当前指南主要集中在限制钠盐摄入。酮体代谢已成为HF的潜在治疗靶点，酮体补充剂已被证实可改善心脏功能。然而，目前尚无研究探讨影响HF患者坚持生酮饮食（ketogenic diet,
背景：饮食干预在心力衰竭（heart failure, HF）中的应用仍然有限，当前指南主要集中在限制钠盐摄入。酮体代谢已成为HF的潜在治疗靶点，酮体补充剂已被证实可改善心脏功能。然而，目前尚无研究探讨影响HF患者坚持生酮饮食（ketogenic diet, KD）的因素。目的：探索影响HF患者坚持KD的因素，为未来饮食干预提供依据。方法：本定性研究嵌入KETO-HF先导随机对照试验（randomised controlled trial, RCT），该试验中射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）患者接受为期4个月的KD。同意参与的受试者被邀请完成半结构化访谈。访谈进行录音、去标识化处理并逐字转录。数据采用归纳—演绎混合策略进行主题分析。结果：共15名受试者接受访谈。促进依从性的因素包括：（1）个人动机与自我调节；（2）健康改善；（3）人际支持；（4）适应性策略与营养素养提升。障碍包括：（1）早期生理与心理挑战；（2）社会与文化摩擦；（3）家庭与工作需求竞争；（4）适宜食物可获得性有限，尤其体现在社交场合与外出就餐的困难。结论：HF患者对KD的依从性受个体与社会因素共同塑造。这些发现凸显了加强教育支持、丰富食物选择以优化HF饮食中酮症实施的重要性。
心力衰竭（heart failure, HF）作为全球性公共卫生问题，影响着约5600万人口，其中射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）以左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）≤40%为特征，是慢性进展性疾病及全球住院的主要原因之一。尽管指南指导的药物治疗不断推进，HFrEF患者的生存率仍显著低于普通人群，预期寿命降低可达60%。在此背景下，生酮饮食（ketogenic diet, KD）作为一种极低碳水化合物（20–50 g/天；占每日摄入5–10%）、高脂肪（70%）及适量蛋白质（20%）的饮食模式，因其抗炎及减重效应在心血管代谢疾病中受到关注。动物实验表明循环酮体可为衰竭心肌提供额外能量来源，而衰竭心脏的代谢底物本身即从葡萄糖向酮体转移——后者较葡萄糖产生更多能量。多项研究亦提示短期酮体补充或KD可改善HF患者的LVEF及血流动力学参数。然而，HF群体对KD的依从性研究尚属空白，而依从性是任何饮食干预实现持续临床获益的关键制约因素。既往KD依从性研究多集中于癫痫、糖尿病及肥胖人群，心血管疾病领域的证据匮乏。鉴于此，研究人员开展了本项嵌入KETO-HF先导随机对照试验的定性子研究，旨在探索HFrEF患者KD依从性的影响因素，成果发表于《Nutrients》。
研究采用解释性现象学方法学，基于健康信念模型（Health Belief Model, HBM）和计划行为理论（Theory of Planned Behaviour, TPB）双理论框架，对15名完成4个月KD干预的HFrEF患者进行半结构化访谈。参与者来自澳大利亚悉尼西部地方卫生区两家医院（Blacktown医院及Westmead医院）的心力衰竭门诊，年龄≥18岁，LVEF≤40%，具备英语沟通能力。两名未能完成试验者的数据亦被保留以识别参与和维持干预的潜在障碍。访谈由第一作者于干预结束时点进行，时长20–40分钟，采用面对面或Zoom视频形式，经数字化录音、人工校对转录及去标识化处理后，由L.P.L.按Braun和Clarle六步反射性主题分析法进行编码，S.M.独立审核编码及主题结构。
研究结果呈现四大促进因素主题：
一、个人动机与自我调节。受试者对疾病严重性的清醒认知构成核心驱动力，如认识到"心脏已遭受重创"而决心全力投入。将健康视为主动可控因素的个体更具维持动力，表现为对诱惑情境的自觉抵制及"与疾病抗争"的必胜心态。
二、健康改善感知。能量水平提升、思维清晰度改善及积极生活 outlook 的获得被广泛报告，体重下降、疲劳减轻等可观察指标进一步强化依从行为，改善的身体意象亦成为持续动力。
三、人际支持。家庭成员提供的食物准备支持、伴侣同步进行饮食调整的陪伴效应、配偶的问责监督，以及特别是营养师的关键作用——包括食物替代建议、日常活动最小干扰的整合指导及随访电话的问责机制——均为维持依从的重要支撑。
四、适应性策略与营养素养提升。受试者积极发掘低碳水化合物替代食品（如特定品牌的低糖煎饼粉）、开发新食谱、识别"便携"食物选项，并逐步形成对碳水化合物类型的辨别能力、营养标签理解力及替代食物知识，初期渴望消退后身体适应进一步简化维持过程。
同时识别四大障碍主题：
一、早期生理与心理挑战。"首周难关"包括渴望、疲劳、恶心头晕等症状，视觉与嗅觉刺激形成的心理诱惑强烈，依赖外卖者面临更大挑战。
二、社会与文化摩擦。与同事朋友外出就餐的尴尬、被排斥感及"非正常"进食体验；亚裔及太平洋岛民背景下米饭作为主食的文化冲突、共享菜肴习俗带来的困难，以及不熟悉菜系餐厅的食物选择困境。
三、家庭与工作需求。为学龄儿童家庭准备差异化餐食的负担、工作生活时间约束，以及家庭变故等生活应激事件对遵循能力的冲击，导致两例退出。
四、有限食物可获得性。对建议食物清单的陌生感与选择压倒性、购物初期需自行研究替代的额外劳动、低碳水化合物面包等选项发现滞后造成的限制感。
讨论部分，研究人员将个体层面因素确认为塑造依从性的最核心要素，这与内在因素驱动健康饮食行为的研究一致，也与HBM中感知严重性构念相吻合。早期积极 outcomes 作为持续动力的现象与其他低碳水化合物及KD研究相符，鉴于HF患者常优先考量日常福祉而非寿命延长，此发现尤为关键，且与TPB中当促进因素超越障碍时行为改变更可持续的观点一致。社会文化摩擦与既往KD研究一致，地中海饮食等限制性较低的 pattern 社交进食障碍较少，提示需开发文化适应性餐单、餐厅指南及家庭包容性教育资源。营养素养不足与澳大利亚约60%成人健康素养偏低及HF患者常见低健康素养的流行病学数据相符，干预后营养素养的 enthusiastic 提升显示该干预可促进新知识建构。支持网络的重要性在HF情境下更为凸显，营养师的一对一关系通过主观规范及感知行为控制增强承诺，但此类支持在现实中常缺乏连续性，需考虑标准化教育模块、应用程序同伴支持及明确的营养师转介路径等替代策略。家庭工作需求作为显著障碍与HBM中感知障碍构念一致，时间稀缺导致外卖增加的现象已被证实，提示需简化餐饮选择流程并提供家庭为中心的营养指导。
研究结论指出：本定性研究揭示了影响HF患者KD依从性的因素。受试者描述了围绕其经历的个体、社会、文化及实践影响的复杂交互作用，其中个体层面因素在塑造饮食依从性方面最具影响力。这些发现表明，饮食模式的依从性受慢性疾病现实、症状管理、日常需求及采用新饮食实践持续挑战的约束。需特别指出，本研究结论为受试者感知到的促进因素与障碍，反映参与者主观体验而非客观临床结局。本发现对未来评估HF中KD应用的临床试验设计具有启示意义：临床人员应提供实用性饮食指导，预期饮食改变的早期阶段挑战（如渴望、不确定性及社交压力），并适时纳入家庭成员或支持网络；尤为重要的是，临床人员需认识到HF患者饮食改变的情感与身份认同相关层面，并据此调整支持策略。将患者知情视角纳入试验设计，将增加KD在该人群中安全有效实施的可能性。
