《Brain Sciences》：Insomnia Severity in Psychiatric Outpatients: Real-World Insomnia Severity Index Data from an Italian Community Mental Health Center
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背景：失眠在罹患精神健康状况的人群中常见，可加重症状、损害功能并对治疗结局产生负面影响。社区精神卫生服务机构需要实用数据来量化常规照护中的失眠负担，并识别发生临床显著失眠风险更高的群体。方法：研究人员对意大利库内奥2号地方卫生局（ASL Cuneo 2）布拉（
背景：失眠在罹患精神健康状况的人群中常见，可加重症状、损害功能并对治疗结局产生负面影响。社区精神卫生服务机构需要实用数据来量化常规照护中的失眠负担，并识别发生临床显著失眠风险更高的群体。方法：研究人员对意大利库内奥2号地方卫生局（ASL Cuneo 2）布拉（Bra）社区精神卫生中心（CMHC）成人精神科门诊患者的匿名常规收集临床数据进行了回顾性分析。在三个月期间（2025年9月1日至11月30日）连续纳入患者。失眠严重程度采用失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index, ISI）评估。诊断由精神科医生使用《DSM-5结构化临床访谈》（Structured Clinical Interview for DSM-5, SCID-5）确立。结果：样本包含506例患者（平均年龄：45.1 ± 16.7岁；女性265例，52.4%）。ISI总分均值为12.18 ± 6.99。存在临床显著失眠（ISI ≥ 15）者205例（40.5%），严重失眠（ISI ≥ 22）者55例（10.9%）。ISI得分在不同诊断组间存在差异（ANOVA, F(8, 497) = 2.82, p = 0.0046, η2= 0.043）。事后比较显示抑郁障碍患者ISI得分高于焦虑障碍患者（Tukey, p = 0.0056）。在多变量logistic回归模型（结局：ISI得分至少15分）中，校正年龄、性别、受教育年限和合并精神药物复杂性（药物类别数）后，抑郁障碍与临床显著失眠相关（OR: 1.99; 95% CI: 1.07–3.73）。注意缺陷多动障碍（ADHD）也显示较高比值比（OR: 3.64; 95% CI: 1.26–10.55）。药物复杂性也与ISI ≥ 15相关（每额外一类OR: 1.43; 95% CI: 1.16–1.77）。在额外校正苯二氮?处方的敏感性模型中，苯二氮?处方与ISI ≥ 15相关（OR 1.82; 95% CI 1.13–2.95），而药物复杂性的估计值在此模型中衰减（OR 1.17; 95% CI 0.90–1.53）。进食障碍组因样本量极小（n = 4）被排除在多变量模型外。结论：临床显著失眠在该精神科门诊样本中普遍流行，不同诊断组间失眠严重程度差异不大。敏感性分析提示药物复杂性信号可能部分由苯二氮?处方解释，支持对常规横断面数据中药物相关关联需谨慎解释。这些发现支持在精神科门诊照护中开展常规失眠筛查，同时需要前瞻性研究来阐明方向性与临床意义。
论文发表在《Brain Sciences》。研究背景方面，失眠障碍在临床精神科实践中十分常见且具有致残性，不仅会加重精神病理症状、损害日间功能，还会使治疗计划复杂化。尽管现有临床指南强调失眠应作为独立疾病进行评估和干预，并以失眠的认知行为疗法（CBT-I）为一线治疗，但既往多数观点仅将睡眠障碍视为原发精神障碍的症状反映，而跨诊断模型则指出失眠是通过过度觉醒、适应不良睡眠行为和情绪调节受损等机制主动参与多种精神障碍的发生与维持，并形成自我强化循环。纵向证据表明失眠症状可预测抑郁起病，并与常见精神障碍的首次发生、复发及持续相关，且CBT-I在共病精神障碍患者中有效、改善睡眠可减轻精神症状，然而精神科门诊常规流程中并未系统嵌入失眠评估，服务层面研究显示临床显著失眠率高，但结构化失眠照护可及性存在缺口，因此亟需真实世界务实数据来为社区精神卫生服务机构可行的路径提供依据。在此基础上，除了原发诊断外，潜在因素还包括精神药物方案的复杂性（以合并精神药物类别数作为临床整体复杂性的代理指标，而非睡眠特异性干预或直接药理驱动），因为精神药物方案常联合不同类别药物以应对核心症状、睡眠紊乱、激越及痛苦，但常规数据缺乏剂量、时序、疗程和处方适应证信息，无法归因具体药物。为此，研究人员利用意大利布拉社区精神卫生中心常规收集的临床数据，开展回顾性观察研究，以描述连续真实世界门诊队列中失眠症状的分布与严重程度，比较不同诊断组的ISI得分，并分析临床显著失眠是否与诊断类别及药物复杂性等临床特征相关。研究发现临床显著失眠在精神科门诊中总体患病率为40.5%，严重失眠为10.9%；不同诊断组ISI总分差异有统计学意义但效应量小（η2=0.043），抑郁障碍得分显著高于焦虑障碍；多变量模型中抑郁障碍和ADHD与临床显著失眠的独立关联更强，药物复杂性亦相关，但在额外校正苯二氮?处方后药物复杂性估计衰减而苯二氮?处方本身显著相关。研究表明失眠是跨诊断的共同负担，常规失眠筛查可行且必要，但横断面数据无法推断因果，前瞻性研究及务实行为睡眠干预实施研究有待开展。
研究人员开展研究用到的主要关键技术方法如下：研究设计为回顾性观察研究，遵循STROBE报告规范；样本来源于2025年9月1日至11月30日期间意大利布拉社区精神卫生中心连续就诊的成年精神科门诊患者（≥18岁），仅纳入具备完整原发性精神科诊断及完整ISI评估者，同一患者若多次评估仅保留首次ISI以避免重复；原发性诊断由精神科医生使用DSM-5结构化临床访谈（SCID-5）确立，并归为焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、精神病性障碍、人格障碍、强迫及相关障碍（OCD）、适应障碍、ADHD、进食障碍等大类；失眠严重程度通过自评失眠严重程度指数（ISI，7项0–4分，总分0–28，参照标准分界值：0–7无、8–14阈下、15–21中度、22–28重度，ISI≥15为临床显著失眠）评估，所有问卷完整无缺失；药物变量在类别水平编码（抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮?类、抗癫痫药/心境稳定剂、锂盐、Z药等），药物复杂性定义为合并精神药物类别数（0–5）；提取人口学变量（年龄、性别、受教育年限）及精神科共病（是否有至少一种附加诊断）等常规记录变量；统计方法包括单因素ANOVA（Tukey事后）、Kruskal–Wallis非参数检验、卡方检验（Cramer’s V效应量）、多变量logistic回归（结局ISI≥15，协变量含诊断组（参照焦虑障碍）、年龄、性别、受教育年限、药物复杂性；进食障碍组因n=4排除）、敏感性分析包括有序logistic回归（有序ISI严重类别为结局）、额外校正苯二氮?处方（是/否）的多变量logistic回归；项目水平分析采用Benjamini–Hochberg错误发现率（FDR）校正；所有分析用SPSS 22完成。
研究结果部分：4.1. 样本特征（Sample Characteristics）：研究人员发现分析样本为506例，平均年龄45.1岁（SD 16.7），女性占52.4%；大多数（91.5%）当时接受精神药物治疗，平均药物复杂性为1.86±1.03类。4.2. 失眠严重程度分布（Distribution of Insomnia Severity）：ISI总分均值12.18±6.99；临床显著失眠（ISI≥15）为40.5%（205/506），严重失眠（ISI≥22）为10.9%（55/506），各严重类别分布在诊断组内有一定差异。4.3. 不同诊断组的失眠严重程度（Insomnia Severity Across Diagnostic Groups）：诊断组与ISI严重类别有关（χ2=41.44, df=24, p=0.0149; Cramer’s V=0.165）；ANOVA显示组间ISI总分差异显著（F(8,497)=2.82, p=0.0046, η2=0.043），Tukey事后检验表明抑郁障碍高于焦虑障碍（均值差3.7分, p=0.0056; Hedges’ g=0.53），非参数Kruskal–Wallis一致（H=22.77, p=0.0037）。4.4. 领域与项目水平模式（Domain and Item-Level Patterns）：组间在夜间症状域（入睡、维持、早醒；F(8,497)=2.20, p=0.0260）和感知日间影响/痛苦域（项目2–5；F(8,497)=3.07, p=0.0022）有差异；经Benjamini–Hochberg FDR校正后，早起觉醒（项目1c）及感知影响/痛苦项目（2–5）组间差异显著，而入睡和睡眠维持项目未保留显著性，说明组间差异更多由早醒及日间功能相关痛苦驱动，而非单纯入睡或维持问题。4.5. 临床显著失眠：多变量模型（Clinically Significant Insomnia: Multivariable Models）：在多变量logistic回归（校正年龄、性别、受教育年限、药物复杂性，参照焦虑障碍）中，抑郁障碍（OR 1.99; 95% CI 1.07–3.73）和ADHD（OR 3.64; 95% CI 1.26–10.55）与ISI≥15独立相关，药物复杂性亦相关（每额外一类OR 1.43; 95% CI 1.16–1.77）；进食障碍组排除；ISI内部一致性高（Cronbach’s α=0.924）；有序logistic敏感性模型结果一致；额外校正苯二氮?处方（是/否）后，苯二氮?处方与ISI≥15相关（OR 1.82; 95% CI 1.13–2.95, p=0.015），而药物复杂性估计衰减（OR 1.17; 95% CI 0.90–1.53, p=0.233）。
讨论部分总结：研究人员指出，在意大利社区精神卫生中心连续真实世界精神科门诊队列中，约40%患者达中度及以上临床显著失眠（ISI≥15），不同诊断组ISI总分差异虽有统计学意义但效应量小（η2=0.043），支持失眠作为跨诊断共同负担的视角；多变量分析中药物复杂性初始与临床显著失眠独立相关，但额外校正苯二氮?处方后苯二氮?处方本身显著而药物复杂性估计衰减，提示类别计数指标部分捕捉了对睡眠主诉和痛苦开出催眠药的回应，而非更广泛方案复杂性直接导致失眠严重度，存在指征混杂和反向因果可能；抑郁障碍ISI得分高于焦虑障碍，与抑郁核心特征及失眠作为抑郁危险因素和维持因子的证据一致，焦虑障碍亦有相当比例ISI≥15，符合双向关系；项目水平差异更多体现在早醒、满意度、日间干扰及痛苦，而非夜间入睡/维持本身，提示感知影响与痛苦常驱动求医，且可能对抗击失眠成分（如CBT-I）反应更好，抑郁中昼夜节律失调、双相及ADHD中不规则睡眠-觉醒模式和相位延迟也可能是相关因素；人格障碍组临床显著失眠比例也高，与边缘型人格障碍中慢性睡眠紊乱报告一致；ADHD亚组虽点估计高但样本小（n=19）致置信区间宽，应谨慎看待并用于假设生成；进食障碍因样本极小（n=4）未进入回归。局限性包括单中心意大利社区服务机构、外推受限；横断面回顾无法推断因果与方向；招募期为2025年秋三个月，未涵盖季节变异；依赖常规变量，缺乏标准化精神症状严重度量、病程、功能预后，存在残留混杂；药物仅在类别水平、无剂量/时序/疗程/适应证，指征混杂与反向因果难免，尤其苯二氮?处方率高（51.8%）且可影响主观睡眠投诉（急性镇静、耐受、撤药性睡眠紊乱）及可能更常用于更高痛苦者，扭曲ISI比较；Z药少见（3.4%）、新型催眠药（双重食欲素受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂）因报销和费用未在公立社区常规使用故未出现；ISI为自评参照前两周，未系统评估其他睡眠障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿/周期性肢体运动、昼夜节律睡眠-觉醒障碍）、物质使用、倒班、咖啡尼古丁、社会心理应激（社会经济负担、职业不稳定），也未用客观睡眠检测（体动仪、多导睡眠图），且高苯二氮?及抗精神病药暴露下未系统筛查睡眠呼吸障碍等，ISI得分可能反映多种睡眠病理而非特指失眠；少数诊断组（进食障碍、ADHD）样本小致不确定度高。未来方向应包括多中心更大样本、更长跨季节招募与前瞻性随访，纳入客观睡眠检测与标准化精神症状严重度量以拆解失眠相关痛苦与整体疾病负担，并开展务实实施研究评估可行的行为睡眠干预（含CBT-I组分）并在社区精神卫生服务中做前瞻结局监测。结论翻译：综上所述，在社区精神卫生中心就诊的精神科门诊患者中临床显著失眠较为常见；抑郁障碍患者失眠负担更高，药物复杂性与临床显著失眠相关。将结构化失眠评估整合到常规精神科照护中有助于识别需进一步睡眠聚焦评估和在有条件时获得循证干预的患者。需要前瞻性研究来阐明该方法在常规服务中的临床影响。
