《Brain Sciences》：Assessment of Adverse Events Using the Therapy–Disability–Neurology (TDN) Grading System in a Cohort of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Patients: A Single-Center Retrospective Cohort Study
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背景/目的：神经外科干预相关的不良事件(AE)可导致神经功能缺损并损害功能预后。治疗-残疾-神经(TDN)分级依据治疗需求、残疾程度和神经功能缺损对AE严重程度进行分类，但尚未在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)中得到验证。研究人员旨在验证TDN分级对接受外科
背景/目的：神经外科干预相关的不良事件(AE)可导致神经功能缺损并损害功能预后。治疗-残疾-神经(TDN)分级依据治疗需求、残疾程度和神经功能缺损对AE严重程度进行分类，但尚未在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)中得到验证。研究人员旨在验证TDN分级对接受外科和/或血管内治疗的aSAH患者的住院时长(LOS)和功能预后的预测价值。方法：研究人员开展了一项基于前瞻性收集数据库的单中心回顾性队列研究，纳入2009年至2022年间的aSAH患者，回顾性应用TDN分级。主要结局变量为功能预后［采用格拉斯哥预后评分(GOS)，为与既往aSAH预后文献可比而选用］（出院时及末次随访时）和LOS。结果：共纳入355例患者：平均年龄57.2岁（标准差12.9），235例（66.1%）为女性。TDN分级与LOS呈中度正相关（rho = 0.4，p < 0.001）。与出院时功能预后（GOS：rho = ?0.56，p < 0.0001）及末次随访时功能预后（GOS：rho = ?0.58，p < 0.0001）均呈负相关。TDN分级对末次随访时不良预后具有良好判别力（AUC = 0.82），对就业状态亦具良好判别力（AUC = 0.购71）。发生AE的患者平均住院时间延长7.63天（p < 0.001）。结论：TDN分级可预测接受外科和/或血管内治疗的aSAH患者的住院时长及功能预后，对不良预后和就业状态具良好判别力。这些发现将该分级的适用性拓展至治疗相关及疾病相关并发症之外，支持其作为aSAH中标准化预后评估工具的潜在效用，可用于预后判断、患者咨询和资源规划。结果应结合单中心回顾性设计及选择偏倚进行解读。
论文发表于《Brain Sciences》。研究背景：神经外科中不良事件(AE)发生率可达约25%，会显著增加死亡率、罹病率、住院时长(LOS)及医疗成本，影响患者生活质量。
广泛使用的Clavien–Dindo分级源于普外科，严格以治疗为导向，无法体现神经功能缺损（如新的术后偏盲或轻偏瘫仅保守治疗时会被等同于短暂可逆事件），而中枢神经系统再生能力有限，治疗负荷与功能后果不匹配的问题在神经外科尤为关键；虽有学者提出神经外科特异性改良，但尚无广泛采纳且整合多维属性的系统。
作者团队此前提出治疗-残疾-神经(TDN)分级，整合治疗后果（基于Clavien–Dindo分级）、残疾（改良Rankin量表，mRS）和神经功能缺损三个独立维度，国际验证显示良好信度与共识，但原始队列涵盖所有神经外科手术病理，不同疾病术后病程（LOS、AE发生率/严重程度、功能预后）差异显著、不可比。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是高致残致死率的卒中类型，预后受治疗相关AE（如术后血肿需清除）和疾病本身并发症（如脑血管痉挛）共同影响；评估TDN分级对住院期间所有AE的预后预测价值可提升该工具实用性，但目前尚未在aSAH人群中验证。
因此本研究旨在验证和评价TDN分级对接受血管内和/或手术治疗的aSAH患者LOS及格拉斯哥预后评分(GOS)（出院时和远期随访）的预测作用。
主要关键技术方法：研究人员开展单中心回顾性队列研究，基于2009–2022年前瞻性收集的aSAH专用数据库，纳入经CTA/MRA/DSA证实的aSAH患者，排除非动脉瘤性SAH、未接受破裂动脉瘤手术/血管内治疗者、AE信息或出院状态缺失者（n=70）。TDN分级由两名评估者（神经外科住院医师和资深顾问）独立根据原始定义回溯评定三个维度（治疗维度按Clavien–Dindo分级、残疾维度用AE导致的改良Rankin量表mRS、神经功能缺损维度），分歧经共识讨论并由第三名资深作者仲裁；AE定义为偏离预期出血后或术后临床进程的任何事件，涵盖治疗相关（如围介入出血、血栓栓塞、术后梗死等）和疾病相关（如脑积水、脑血管痉挛、迟发性脑缺血、感染、颅内高压等）。主要结局为LOS（分析时排除住院期间死亡者以避免截断偏倚，另做敏感性分析）、出院及末次随访时的格拉斯哥预后评分(GOS)功能预后（二分化为GOS 1–3不良、4–5良好），次要结局为末次随访就业状态（仅分析低于瑞士退休年龄者：男<65岁、女<64岁）。统计采用Spearman相关分析序数尺度关系，ROC曲线下面积(AUROC)评估TDN对不良预后和就业状态的判别力，单变量logistic回归分析AE发生危险因素，多变量logistic回归（校正年龄、性别、WFNS分级）分析TDN对末次随访不良预后（GOS≤3）的独立预测作用，符合STROBE报告规范，由生物统计学家和神经外科顾问完成，软件为STATA 15，伦理批准号EKOS 22/179。
研究结果：
3.1. TDN分级与住院时长：平均LOS为23.6天（标准差11.8）；发生AE使LOS平均延长7.63天（95% CI 3.67–11.60，p < 0.001）。在排除住院死亡者的主分析中，TDN与LOS呈中度正相关（rho = 0.4，95% CI 0.31–0.50，p < 0.001）；敏感性分析将所有患者纳入并将死亡者（TDN=5）赋予LOS分布上限最高秩次后相关系数升高（rho = 0.64，95% CI 0.57–0.69，p < 0.001），但后者因机械假设高估相关，真实值介于0.4与0.64之间。
3.2. TDN分级与功能预后：TDN与出院时格拉斯哥预后评分(GOS)呈强负相关（rho = ?0.56，95% CI ?0.62至?0.49，p < 0.0001），该负相关性在末次随访时仍强（rho = ?0.58，95% CI ?0.65至?0.5，p < 0.0001）；更高TDN级别对应更差的功能预后分布。
3.3. TDN分级对不良预后的判别力：TDN对末次随访不良预后（GOS 1–3）具良好判别力，ROC曲线下面积AUC = 0.82。
3.4. TDN分级与就业状态：在190例低于退休年龄且有就业信息的患者中，TDN对末次随访就业状态具良好判别力，AUC = 0.71。
3.5. TDN分级与初始aSAH严重程度评分的相关性：TDN与初始严重程度评分均呈显著正相关，最强的是Hunt & Hess量表（rho = 0.43，95% CI 0.34–0.51，p < 0.0001）和WFNS（世界神经外科医师联盟）评分（rho = 0.42，95% CI 0.33–0.50，p < 0.0001），其次为Fisher评分（rho = 0.27，95% CI 0.17–0.36，p < 0.0001）和BNI评分（rho = 0.18，95% CI 0.08–0.28，p = 0.0009）。
讨论部分总结：本研究首次将TDN分级应用于超出围手术期神经外科范畴的复杂脑血管人群（aSAH），证明其可统一量化治疗相关与疾病相关并发症负荷，并与LOS及出院、远期功能预后显著相关，对不良预后具良好判别力（AUC = 0.82）。aSAH队列AE发生率达89.6%，源于有意宽泛的AE定义（含疾病相关事件），与文献中纳入疾病相关并发症时近100%的发生率一致，非本中心特有安全问题；AE使LOS平均延长7.63天，凸显其对资源利用的影响，TDN预测LOS可为资源规划和质管服务。LOS分析中排除住院死亡者可能低估相关（向下偏倚），敏感性分析赋予死亡者最高LOS秩次则机械抬高相关（向上偏倚），真值介于两者之间，未来需用竞争风险模型严谨处理。TDN与功能预后、就业状态（AUC = 0.71）的强关联反映其捕捉治疗相关AE与疾病因素（如迟发性脑缺血）综合负担的能力；就业判别力具临床意义，超越传统预后量表，关联 broader康复与社会回归。初始严重程度评分（Hunt & Hess、WFNS等）与TDN的中?强相关说明更重初始表现易继发AE，但TDN提供动态、标准化框架量化整个病程中累积的治疗与疾病并发症总负荷，弥补入院评分静态且不能反映病程AE积累的缺口。本研究拓展TDN至含神经外科与神经血管内干预的复杂脑血管病，但aSAH特有的继发性脑损伤机制（早期脑损伤、迟发性脑缺血、扩散去极化等）可能未被原广义神经外科分级充分细化，未来可针对aSAH优化TDN或联合疾病/患者预后因子（如出血严重度、动脉瘤特征、年龄、合并症）提升预测精度。TDN是回顾性应用虽核心数据前瞻收集，但可能信息偏倚（较轻病例AE记录不全低估TDN），既往示TDN评定者间信度良好部分缓解此忧。多变量模型中TDN对末次随访不良预后仍为独立预测因子（OR 5.76，95% CI 3.69–9.01，p < 0.001，校正年龄、性别、WFNS），事件每变量比约24远超阈值10，模型合理；TDN含残疾维度（AE时mRS）与随访GOS有概念重叠但TDN残疾评估在住院期AE时点，GOS在数月后康复/恢复/晚期变化后，强但不完全关联合理，未来可分维度分析或用更少重叠结局（如就业，AUC 0.71）厘清。局限含单中心可能限制外推（aSAH管理方案异质），随访时间变异大且缺访（严重残疾者少随访）可能致远期数据偏向较好结局，排除未治疗者（9.6%，多为姑息）引入选择偏倚（倾向适合干预者，高估判别力且无法定量此偏倚因排除者无系统基线），就业分析排除超龄者可能影响泛化与判别估计；概念上TDN整合三维优于单轴治疗分级，但aSAH疾病特异机制未必完全覆盖。结论部分原文翻译：本研究提示TDN分级对aSAH住院生存者的LOS及功能预后具有效预测价值；对不良预后（AUC = 0.82）和就业状态（AUC = 0.71）的良好判别力支持其作为捕捉治疗相关与疾病相关AE的综合预后工具的潜在效用，可用于临床实践、患者咨询和资源规划。但仅评估AE不足，需联合疾病特异因子与并发症分级的综合方法才能在这一复杂人群实现最优预后准确度。鉴于单中心回顾性设计与固有选择偏倚，在更广泛临床采纳前需前瞻性多中心验证，理想是TDN与现有预后预测工具整合。
