《Children》：Environmental, Family, and Disability Correlates of Flourishing, Anxiety, and Depression Among U.S. Children Aged 6–17 Years: A Cross-Sectional Analysis of the 2023–2024 National Survey of Children’s Health
编辑推荐：
背景/目标：儿童的心理健康和积极发展受到家庭、环境和个人因素的影响。尽管神经发育障碍（NDDs）是较差心理健康结局的公认相关因素，但很少有全国性研究在一个统一的生态框架内同时建模积极（茁壮成长）和消极（焦虑、抑郁）结局。本研究考察了父母心理健康、同伴受害、邻里
背景/目标：儿童的心理健康和积极发展受到家庭、环境和个人因素的影响。尽管神经发育障碍（NDDs）是较差心理健康结局的公认相关因素，但很少有全国性研究在一个统一的生态框架内同时建模积极（茁壮成长）和消极（焦虑、抑郁）结局。本研究考察了父母心理健康、同伴受害、邻里和学校环境以及四种NDD诊断（自闭症谱系障碍[ASD]、注意缺陷/多动障碍[ADHD]、发育迟缓和学习障碍）如何与茁壮成长、当前焦虑和当前抑郁相关联，研究对象为美国6–17岁儿童的全国样本。方法：采用2023–2024年全国儿童健康调查（NSCH；N = 71,172）的横断面数据，限制在6–17岁且数据完整的个体（未加权n = 64,263；加权人口估计 ≈ 4460万儿童），使用复杂样本逻辑回归（SPSS 30）进行分析，考虑了分层设计（州 × 层）、家庭聚类和抽样权重。对每个结局估计了三个层次模型。进行了NDD分层亚组分析（n = 13,971；加权 ≈ 860万）以三角验证调节效应。多重插补（m = 5）敏感性分析确认了稳健性。结果：加权流行率分别为：茁壮成长60.7%，当前焦虑13.2%，当前抑郁5.1%。在Block 2模型中，较差的父母心理健康和更频繁的欺凌受害与所有结局呈稳健关联（茁壮成长OR = 0.62和0.65；焦虑OR = 1.64和1.63；抑郁OR = 1.95和1.75；均p < 0.001）。支持性邻里（茁壮成长OR = 1.40，抑郁OR = 0.80）和安全学校（茁壮成长OR = 1.20，焦虑OR = 0.87）具有保护作用。ADHD是残疾特异性相关因素中最强的（茁壮成长OR = 0.29；焦虑OR = 4.69；抑郁OR = 4.27）。12个交互项中有3个显著，均涉及ADHD。相对于无任何NDD的儿童，亚组分析提示父母心理健康和欺凌与焦虑和抑郁的关联在有任何NDD的儿童中减弱（例如，欺凌对焦虑：无NDD aOR = 1.73 vs. 任何NDD 1.52）；然而，正式交互检验表明ADHD是这些关联的唯一显著调节因素。但在绝对风险尺度上，频繁欺凌导致的内化问题增加在ADHD儿童中更大。结论：家庭心理健康支持和欺凌预防是改善儿童心理健康和茁壮成长的普遍相关杠杆。尽管比值比关联的减弱主要在ADHD相关分析中观察到（特别是内化结局：焦虑和抑郁），但普遍的反欺凌和父母心理健康干预对NDD儿童仍然重要，支持将其纳入儿科临床和公共卫生项目，并与残疾特异性支持路径相结合。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
儿童和青少年时期既是精神病理学发展的关键期，也是积极发展的奠基期。美国疾病控制与预防中心报告显示，约五分之一的3–17岁儿童存在当前的心理、情绪或行为障碍，其中焦虑和抑郁的增长最为显著。同时，儿童茁壮成长（flourishing）——由好奇心、坚持性和情绪自我调节组成的复合指标——被妇幼保健局推广为可操作的人口健康指标，强调积极功能不仅是无疾病，而是具有独立决定因素和临床政策意义的独特构念。然而，现有研究存在三个空白：第一，基于全国儿童健康调查（NSCH）的先前研究通常只建模积极结局（茁壮成长）或消极结局（焦虑/抑郁），很少同时考察两者，无法评估相同环境因素在积极-消极谱系上是否对称作用；第二，2023–2024年NSCH合并数据的使用有限，该合并样本提供了比单年文件更大的分析基础；第三，尽管神经发育障碍（NDD）状态与环境因素的交互效应被假设，但很少有研究在同一全国样本中同时结合基于设计的调节检验和分层亚组分析以评估收敛证据。为此，研究人员利用2023–2024年NSCH合并数据，采用复杂样本加权，旨在：(a) 估计美国6–17岁儿童茁壮成长、当前焦虑和当前抑郁的加权流行率和人口学相关因素；(b) 在控制人口学和四种NDD指标后，检验父母心理健康、同伴受害、睡眠充足性、屏幕时间、食物不安全及四个邻里/学校环境变量的调整关联；(c) 检验父母心理健康和欺凌是否根据ASD或ADHD状态与结局呈差异关联；(d) 进行NDD分层亚组分析以三角验证交互发现。该论文发表在《Children》期刊。
**关键技术与方法**
研究人员使用了2023–2024年全国儿童健康调查（NSCH）的合并横断面数据，该调查由美国人口普查局代表卫生资源与服务管理局妇幼保健局实施，包含71,172名0–17岁儿童。分析样本限制为6–17岁且数据完整的个体（有效未加权n = 64,263；加权后约4460万美国儿童）。采用IBM SPSS Statistics 30的复杂样本模块进行设计一致的点估计和标准误估计，指定分层变量（州和抽样层，共102层）、家庭标识为聚类变量、2023–2024年合并儿童权重，并使用有放回方差估计器。对每个结局（茁壮成长、当前焦虑、当前抑郁）估计了三个层次逻辑回归模型：Block 1仅含人口学协变量；Block 2添加所有环境、家庭、同伴和残疾变量；Block 3添加四个交互项（父母心理健康×ASD、父母心理健康×ADHD、欺凌×ASD、欺凌×ADHD）。为补充交互检验，在有任何NDD的亚组中重新估计Block 2模型进行事后亚组分析。敏感性分析使用R软件的mice和survey包进行多重插补（m = 5）后合并估计，结果与完整病例分析无实质性差异（所有OR差异<5%）。
**研究结果**
**3.1 样本特征**
加权分析样本代表约4460万美国6–17岁儿童，平均年龄12.06岁（SD=3.49），男性51.3%，女性48.7%。种族/族裔分布：非西班牙裔白人51.6%、西班牙裔27.0%、非西班牙裔黑人12.4%、非西班牙裔多种族或其他12.6%。NDD加权流行率：ADHD 13.3%、ASD 4.5%、学习障碍9.1%、发育迟缓5.8%。茁壮成长的加权流行率为60.7%（95% CI: 60.0–61.4），当前焦虑为13.2%（95% CI: 12.8–13.7），当前抑郁为5.1%（95% CI: 4.8–5.4）。
**3.2 茁壮成长的层次逻辑回归结果**
在调整人口学、行为、邻里、学校和残疾变量后，较差的父母心理健康（aOR = 0.62, 95% CI [0.59, 0.66]）和更频繁的欺凌受害（aOR = 0.65, 95% CI [0.62, 0.68]）与更低的茁壮成长几率强相关。残疾指标中，ADHD与茁壮成长的负关联最强（aOR = 0.29, 95% CI [0.26, 0.33]），其次为ASD（aOR = 0.36, 95% CI [0.27, 0.48]）。充足睡眠、支持性邻里、学校安全和邻里设施与茁壮成长正相关。
**3.3 当前焦虑的层次逻辑回归结果**
对于当前焦虑，较差的父母心理健康（aOR = 1.64, 95% CI [1.53, 1.76]）和更频繁的欺凌（aOR = 1.63, 95% CI [1.56, 1.72]）仍是最强相关因素之一。ADHD与焦虑几率显著升高相关（aOR = 4.69, 95% CI [4.18, 5.25]），ASD与约两倍高的几率相关（aOR = 2.29, 95% CI [1.80, 2.92]）。充足睡眠和学校安全与较低的焦虑几率相关。
**3.4 当前抑郁的层次逻辑回归结果**
当前抑郁的模式与焦虑类似。较差的父母心理健康（aOR = 1.95, 95% CI [1.75, 2.16]）和更频繁的欺凌（aOR = 1.75, 95% CI [1.64, 1.85]）与较高抑郁几率强关联。ADHD仍是最强的残疾特异性相关因素（aOR = 4.27, 95% CI [3.64, 5.01]），而发育迟缓和学习障碍在调整全部协变量后与抑郁无独立关联。
**3.5 诊断特异性模型**
为检验NDD组的异质性，研究人员在仅ADHD和仅ASD亚组中重新估计了完整的Block 2模型。在ADHD亚组中，父母心理健康和欺凌仍是焦虑和抑郁的显著相关因素（焦虑aOR = 1.43 [1.26, 1.61]和1.51 [1.40, 1.63]；抑郁aOR = 1.84 [1.57, 2.16]和1.58 [1.46, 1.71]）。女性性别是ADHD亚组中内化症状的强相关因素（焦虑aOR = 1.99 [1.68, 2.35]；抑郁aOR = 2.02 [1.65, 2.47]），学校安全保持保护作用（焦虑aOR = 0.79 [0.68, 0.91]；抑郁aOR = 0.84 [0.71, 0.99]）。在ASD亚组中，类似关联存在但置信区间更宽。12个正式交互检验中有3个显著，均涉及ADHD：父母心理健康×ADHD对焦虑（aOR = 0.856, 95% CI: 0.746–0.983, p = 0.028）；欺凌×ADHD对焦虑（aOR = 0.878, 95% CI: 0.795–0.970, p = 0.010）；欺凌×ADHD对抑郁（aOR = 0.831, 95% CI: 0.738–0.935, p = 0.002）。其他交互均不显著（所有p > 0.15）。
**3.6 按神经发育障碍状态的亚组分析**
在至少有1个NDD的亚组（n = 13,971；加权约860万）中重新估计Block 2模型，所有关键环境预测因子仍保持统计显著性且方向一致。相对于无NDD的儿童，父母心理健康和欺凌与内化结局的关联在有任何NDD的亚组中一致缩小（例如，焦虑：父母心理健康aOR从1.78降至1.45；欺凌从1.73降至1.52；抑郁：父母心理健康从2.04降至1.81；欺凌从1.96降至1.59）。对于茁壮成长，欺凌关联未减弱（0.65 vs. 0.62），表明减弱仅限于内化结局。正式调节效应仅对ADHD显著，而亚组分析提示NDD儿童中更普遍的减弱模式。
**3.7 严重性和治疗调整的敏感性分析**
在NDD亚组中，添加当前ADHD严重性、ASD严重性及ADHD/ASD药物使用和行为治疗指标作为协变量后，父母心理健康（焦虑aOR = 1.41 [1.26, 1.58]；抑郁aOR = 1.74 [1.51, 2.02]）和欺凌（焦虑aOR = 1.41 [1.32, 1.51]；抑郁aOR = 1.49 [1.39, 1.60]）仍保持统计显著性，确认了焦点关联在NDD亚组中超越简单诊断状态的稳健性。
**讨论总结**
本研究在现有文献基础上取得三项增量进展：首次在统一生态框架内同时考察茁壮成长、焦虑和抑郁，评估家庭、同伴、学校和邻里因素在积极和消极结局上的对称性；采用多种收敛方法（正式交互检验、分层亚组模型、诊断特异性模型、绝对风险比较）三角验证效应修饰，得出更稳定且与政策相关的推论；绝对风险分析表明，乘法尺度的比值比减弱不反映ADHD儿童的行为负担更小，而是基线流行率较高时的比值比压缩现象。主要发现包括：父母心理健康问题和同伴欺凌受害是所有三个结局最一致的相关因素，效应量超过任何邻里或学校环境变量；支持性邻里和学校安全与较高的茁壮成长几率和较低的抑郁几率相关，但与焦虑的关联在调整家庭和同伴因素后不显著；ADHD在神经发育条件中关联幅度最大（焦虑aOR=4.69，抑郁aOR=4.27），随后是ASD；三个显著的交互均涉及ADHD，表明家庭和同伴层面的逆境与焦虑和抑郁的乘法关联在ADHD儿童中减弱；亚组分析显示环境相关因素在NDD亚组中仍显著，但内化结局的比值比较小，而茁壮成长-欺凌关联未减弱。局限性包括：单一信息源偏差（全部父母报告）、横断面设计不能推断因果、依赖父母代理报告和医生诊断（可能低估弱势群体流行率）、缺失数据（约7%）、抑郁症结局样本少导致的收敛问题、线性假设、抽样框架排除非机构化儿童等。未来研究应使用纵向设计复制、检验ADHD与欺凌的交互是否推广到其他逆境、测试中介路径、检查临床干预的异质性效应、以及扩展到更细分的亚组。政策与临床意义：ADHD儿童中欺凌的绝对负担更大，支持继续将父母心理健康筛查和反欺凌计划整合到儿科、学校和社区服务中，而非仅限于残疾特异性项目；ADHD是唯一显示显著调节效应的神经发育条件，提示需加强对其欺凌经历、家庭心理健康环境和情绪健康的监测。
**研究结论**
在一项横断面、全国代表性样本（约4460万美国6–17岁儿童）中，父母心理健康问题和同伴欺凌受害是儿童茁壮成长、焦虑和抑郁最一致且临床意义最大的环境相关因素，对积极和消极结局均呈预期方向作用。ADHD是最强的残疾特异性相关因素。正式交互检验和分层亚组分析均提示，在比值比尺度上，环境逆境与内化结局的关联在ADHD儿童中减弱；但在绝对风险尺度上，频繁欺凌相关的负担在该亚组中更大而非更小，表明减弱可能反映尺度现象而非环境逆境对ADHD儿童相关性降低的证据。在NDD儿童中，父母心理健康、欺凌受害、支持性邻里和学校安全均保持统计和临床显著性，支持家庭和学校聚焦干预即使在发育风险较高的人群中仍适用。这些发现支持考虑在儿科健康检查中进行常规父母心理健康筛查、普及反欺凌计划，并加强对ADHD儿童心理健康合并症的监测。鉴于横断面设计，需要纵向复制以建立时间优先性，并确定针对这些相关因素的干预是否能减少精神病理学并改善不同残疾亚组的茁壮成长。
