斯特拉斯堡大学医院跨性别青少年回顾性队列研究

《Children》：Retrospective Cohort Study of Transgender Adolescents at Strasbourg University Hospital

　　

引言：关于跨性别未成年人的医疗照护研究仍然不足，主要原因在于此类照护模式出现时间相对较晚。本研究的主要目标是描述在18岁之前于斯特拉斯堡大学医院开始随访的跨性别青少年队列，无论其是否在成年前启动激素治疗。

方法：本研究为观察性、回顾性、单中心、描述性研究，纳入2017年1月至2024年3月期间在本中心于18岁前至少接受过一次就诊的青少年。

结果：研究总体包括115例患者，其中以跨男性（transmasculine，AFAB）青少年为主（68%）。与普通人群相比，该队列中精神共病、孤独症谱系障碍（ASD）和注意缺陷/多动障碍（ADHD）的发生率显著更高。该队列中仅46.1%的个体启动了性别肯定激素治疗（GAHT），且仅34.8%在18岁之前开始治疗。共有6%的青少年接受了青春期阻滞剂单药治疗。GAHT启动时的平均年龄为16.99岁。性别转变路径似乎会因青少年的受教育类型不同而有所差异。依据所采用标准不同，样本中的再转变/治疗中断率介于0%至6.1%之间。在数据收集结束时，研究人员未发现任何在启动GAHT后重新转变回出生指派性别的青少年。

讨论：精神共病的高患病率提示如何改进此类青少年的照护是一个重要问题。AFAB青少年占优势的现象同样引发了对跨女性青少年在成年前寻求转变时可能面临障碍的思考。此外，伴有ASD或ADHD的青少年数量较多，凸显出必须特别关注其特定需求及整体福祉。最后，再转变率会随判定标准不同而变化，这突显出目前缺乏共识性定义，从而限制了现有研究之间的可比性与有效性。

结论：需要长期前瞻性研究，以客观证明当前转变路径的有效性。应加强该领域的学术研究，并建立更大规模的前瞻性数据集，以改善这一人群的整体健康状况。

该文发表于《Children》，是一项针对法国斯特拉斯堡大学医院跨性别青少年人群的回顾性队列研究，核心目的在于描述未成年阶段进入医疗随访的跨性别青少年的临床特征、精神心理共病情况、内分泌治疗路径、社会因素影响以及再转变相关结局。研究背景在于，跨性别未成年人的医疗支持属于相对新近发展的临床实践领域，尽管西方多国已逐步建立专门照护体系，但关于儿童青少年跨性别医疗路径的真实情况、长期结局与风险收益，仍缺乏充分证据。法国相关专业化服务自2013年后逐渐发展，斯特拉斯堡的跨性别青少年照护网络则始于2016—2017年，依托多学科团队（MDT，多学科团队）协作形成社区—医院联合模式。由于临床需求逐年增加，而规范、路径和长期数据仍不充分，研究人员有必要对本地真实世界队列进行系统梳理，从而为该领域提供法国本土证据，并回应围绕未成年人性别医疗的社会、政治与医学争议。

当前该领域存在多个突出问题。其一，未成年人跨性别医疗的临床研究数量有限，且许多照护路径建立时间较短，缺乏成熟的长期随访资料。其二，跨性别青少年是否伴发较高比例的精神心理问题、神经发育差异及社会脆弱性，虽在国际文献中已有提示，但法国儿科队列资料仍较少。其三，激素治疗（GAHT，性别肯定激素治疗）的启动年龄、随访持续时间、青春期阻滞剂使用比例及家庭与学校等社会因素如何影响照护路径，尚缺乏稳定结论。其四，再转变（retransition）的定义在专业学会层面尚未统一，导致不同研究间结果难以比较。基于这些问题，研究人员开展本研究，以描述本中心未成年跨性别青少年的人群构成、医疗转诊与治疗情况，并分析精神共病、学校类型与转变路径之间的关联。

在研究设计方面，研究人员采用观察性、回顾性、单中心、描述性研究方法，纳入2017年1月至2024年3月期间在18岁前于斯特拉斯堡大学医院儿童青少年精神科和/或儿科内分泌科至少就诊1次的跨性别青少年。病例依据病历及ICD-10编码筛选，排除首次就诊时已超过18岁或病历资料不足者。研究提取了起始就诊日期、出生指派性别、首次就诊年龄、coming in与coming out年龄、学校记录名更改年龄、法定姓名更改年龄、受教育路径、精神科共病与社会心理因素、内分泌就诊及GAHT启动情况、生育力保存咨询与实施情况，以及再转变/治疗中断情况。样本来源为斯特拉斯堡大学医院本中心临床病历。统计学方面使用χ²检验、必要时Yates校正、Student’s t检验，并报告比值比（OR）及95%置信区间（CI 95%）。

研究首先表明，该中心未成年跨性别个体的新发就诊人数在2017年至2021年间总体上升，2020年出现明显下降，此后趋于相对稳定。这一趋势与其他国家和地区报告的大体一致，提示专门照护服务建立后，转诊和求诊需求会逐步增加，但尚不足以判断是否已达到平台期。就总体样本而言，研究共纳入115例青少年，其中68.7%为出生时指定女性（AFAB，assigned female at birth），26.96%为出生时指定男性（AMAB，assigned male at birth），另有少数为非二元性别或仍处于性别探索状态。总体性别比约为2.4，提示AFAB青少年占明显多数。研究人员指出，这一分布与其他跨性别青少年研究一致，同时也引出跨女性青少年在未成年时期寻求转变时可能面临更多障碍的问题。首次就诊年龄介于6至17岁，平均15.11岁，提示多数个体进入专科照护时已处于青春期中后期。

在性别自我认知与披露时间方面，队列中coming in的中位年龄为12岁，coming out的中位年龄为14岁，而从coming in到首次团队就诊的中位间隔为3年，从coming out到首次团队就诊的中位间隔为1年。研究结果说明，这一人群从意识到性别不一致到真正进入医疗系统之间通常存在较长时间的个人思考与社会适应过程。另有46%的青少年在学校记录中实现名字更改，33%完成正式民事姓名变更，获批时平均年龄为15.9岁。这些结果从社会转变层面反映出，医疗路径往往并非跨性别经历的起点，而是发生在更长时程中的一个阶段。

精神健康是该研究的关键部分。研究人员发现，83.5%的青少年至少存在1项精神共病；如排除ASD与ADHD，仍有80%存在至少1项精神心理共病。具体而言，62%曾出现自杀意念，29%曾有至少1次自杀未遂，34%存在或既往存在抑郁症状，36%有自伤史，52%存在或曾存在焦虑障碍，15%存在进食障碍，7.8%被诊断为ASD，13%被诊断为ADHD。此外，10.4%报告曾遭受性暴力，29.6%经历校园欺凌。研究将这些指标与法国普通人群数据及另一项法国队列进行比较，发现焦虑、抑郁、自杀意念、自杀未遂、ASD与ADHD等均显著高于普通人群。研究人员据此强调，这一人群存在明显的精神痛苦与神经发育差异，提示跨性别青少年的医疗支持不能仅局限于性别转变本身，而必须包含结构化、适切且富有同理心的精神心理照护。

关于内分泌照护，115例中有75例（65%）曾就诊于内分泌科，其中40例见于儿科内分泌医师。共有53例接受GAHT，5例接受青春期阻滞剂单药治疗。GAHT启动平均年龄为16.99岁，提示本中心激素治疗开始时间总体较晚。按全队列计算，仅46%最终接受GAHT，而在18岁前开始GAHT者仅占34.8%。在未成年即启动GAHT的40例中，65%于16至18岁之间启动，35%于15至16岁之间启动，15岁前无人开始GAHT。从首次接触团队到启动GAHT的中位时间约15个月，期间接受儿童青少年精神科就诊的中位次数为9次，内分泌就诊中位次数为2次。由此可见，该中心跨性别青少年从就诊到激素治疗通常经历较长评估和随访期，激素治疗并非即时进入，也并非所有求诊者的必然终点。

作者特别分析了学校类型对转变路径的影响，这是本研究较具新意的发现之一。队列中，44%接受普通学术教育，31%处于职业教育轨道，11%接受远程教育，13%不在标准学校体系内。结果显示，与普通学术教育相比，非普通教育轨道青少年更可能就诊内分泌科；而普通学术教育轨道青少年则更可能由儿科内分泌医师而非成人内分泌医师接诊。研究人员指出，据其所知，这一现象尚未见于既往研究报道。虽然文中讨论中提及了一种可能解释，即职业教育或较早进入工作环境可能使青少年更早面对成年责任并作出更明确决策，但这一点属于讨论中的假设性解释，研究本身的实证结论仅能确认“学校类型与转变路径存在关联”。

在生育力保存方面，团队在GAHT前系统提供生育力保存中心咨询，但实际到诊比例有限。共有32名青少年前往咨询，其中6人实施配子保存；在接受GAHT的53人中，49%曾于治疗前接受生育力保存咨询。完成配子保存的6人均为AMAB个体，而无AFAB个体实施保存。该结果与文中讨论一致，表明即使在充分告知基础上，实际接受生育力保存的比例仍较低。

对于未启动GAHT者，研究人员分析了62名青少年的原因。19.4%尚未达到团队设定的最低15岁年龄要求；30.6%因随访时间不足或尚未完成内分泌就诊；4.8%因成熟度标准未满足，如随访不规律、反复改变意见或存在重性抑郁发作而延长观察；11.3%为家庭希望延后决定，另有11.3%则因父母监护权持有者明确拒绝。该结果显示，未启动GAHT既受年龄、随访时长和临床判断影响，也受到家庭层面因素显著制约。

关于再转变与治疗中断，研究根据不同标准报告了0%至6.1%的范围。重要的是，截至数据收集结束，未发现任何在启动GAHT后重新转变回出生指派性别的青少年。文中提及的治疗中断或身份再调整包括尚未开始治疗即回归出生指派性别一致认同者、开始治疗后因注射恐惧停药但仍认同跨性别者、暂停GAHT以继续思考后又恢复者，以及停用GAHT但未回归出生指派性别而转向较少二元化性别认同者等。研究人员强调，这一领域最大问题在于“再转变”缺乏统一定义，致使不同研究结果的可比性和效度受到限制。本研究恰恰证明，判定标准的不同足以显著改变报告发生率。

讨论部分集中强调了几项重要认识。首先，跨性别青少年求诊数量虽有所增加，但相对于近200万人口覆盖区域而言，总体数量仍然较低，这与某些媒体所描绘的所谓“跨性别儿童流行”并不相符。其次，高比例精神共病、自杀相关表现、ASD和ADHD提示，这一人群确实需要持续、结构化和多学科支持。再次，AFAB个体占优势的现象值得进一步关注，因为其背后可能反映AMAB青少年在未成年阶段的求助障碍，但本文并未作超出文献支持范围之外的因果推断。最后，学校类型与医疗路径之间的关联，以及再转变定义不统一的问题，都提示该领域仍需更精细的前瞻性研究与更一致的专业规范。

研究结论部分可概括翻译如下：尽管跨性别成人的激素治疗已开展数十年，但未成年人的医疗支持出现较晚，且相关请求不断增加，尤其是在青少年中，这在政治、社会和医学层面引发了争议与反思。年轻人的社会转变正日益被接受，反映出社会对性别非二元理解的变化；然而，未成年人的医学转变仍受制于常常不明确、不断变化，或在许多国家中完全缺失的推荐意见。在法国，相关共识文件较新，未成年人领域仍缺乏充分研究。该研究显示，网络化照护模式具有重要价值；斯特拉斯堡网络已纳入更广泛的区域协作体系，以改进协调、统一路径并深化对这一人群的理解。研究再次观察到明显的心理痛苦和神经发育差异，也证实AFAB青少年占多数。在115名青少年中，约45%接受了激素治疗，仅35%在18岁前启动治疗，这有助于纠正关于未成年人跨性别照护的夸大性社会叙事。研究还发现学校类型会影响转变路径，且再转变率会随定义而变化。总体而言，该研究是法国发表的第二个跨性别未成年人儿科队列，未来需要更大规模研究比较不同照护路径，并通过积累前瞻性数据改进这一人群的整体健康与照护质量。