《Children》：Standardized Perioperative Thrombosis Prevention in Neonatal Modified Blalock–Taussig Shunt Surgery: An Algorithm-Based Single-Center Case Series
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背景/目的：体-肺动脉分流术（systemic-to-pulmonary artery shunt, SPS）早期血栓形成仍是导管依赖性肺循环新生儿发病率和死亡率的主要原因。尽管外科技术不断进步，目前尚无普遍接受的围手术期血栓预防方案。研究人员评估了在SPS置
背景/目的：体-肺动脉分流术（systemic-to-pulmonary artery shunt, SPS）早期血栓形成仍是导管依赖性肺循环新生儿发病率和死亡率的主要原因。尽管外科技术不断进步，目前尚无普遍接受的围手术期血栓预防方案。研究人员评估了在SPS置入新生儿中应用标准化围手术期血栓预防方案的早期结果。方法：本单中心病例系列纳入2024年1月至2025年7月期间接受初次改良Blalock–Taussig分流术的9例连续新生儿。统一应用预定义的标准化围手术期血栓预防方案，包括术前尽可能应用阿司匹林、术中系统性肝素化以活化凝血时间（activated clotting time, ACT）>300 s为目标、细致的分流管冲洗和排气、解剖条件适合时优先选择主肺动脉远端吻合，以及术后早期持续肝素输注后过渡至肠内阿司匹林。主要终点为30天内早期分流管血栓形成。结果：中位手术日龄为28天（范围14–35天），中位手术体重为3.2 kg（范围2.8–3.6 kg）。33.3%的患者需要体外循环。22.2%行延迟胸骨闭合。尽管存在公认的促血栓形成危险因素——包括复杂解剖、肺动脉发育不良和低心排综合征（low cardiac output syndrome, LCOS）（33.3%）——但未发生早期分流管血栓形成（0/9）。无再次干预、无早期死亡、无重大出血或颅内出血。结论：在该单中心新生儿病例系列中，实施标准化围手术期血栓预防方案与早期分流管通畅率保留相关，且不增加出血风险。尽管受样本量小的限制，这些发现支持在新生儿体-肺动脉分流术中采用标准化围手术期管理策略的可行性和短期安全性。这些发现应被视为假设生成性研究，而非确定疗效的证据。
## 研究背景与意义
体-肺动脉分流术（systemic-to-pulmonary artery shunt, SPS）仍是导管依赖性肺循环及复杂先天性心脏病新生儿姑息治疗的核心手段。尽管外科技术不断改进，急性及亚急性分流管血栓形成依然是临床最担忧的并发症之一，常导致突发性低氧血症、血流动力学崩溃及早期死亡率增加。新生儿分流管血栓形成发生率高于年长婴儿，主要源于小血管口径、低血流状态、血液学不成熟以及心脏手术后促凝性炎症反应等多重因素叠加。既往文献虽已提出多种围手术期策略以降低血栓风险，涵盖外科技术优化、抗凝方案及术后血流动力学管理等方面，但各中心实践差异显著，缺乏统一、可复制的标准化管理框架。在此背景下，Ku?era等研究人员发表于《Children》的这项研究并非引入新型药物或手术改良，而是聚焦于评估一种标准化、基于算法的围手术期路径，将外科精准操作、抗凝策略及生理管理整合为连贯的血栓预防模式，以期为新生儿心脏外科的同质化管理提供可行范式。
该研究采用的关键技术方法如下：单中心连续病例系列设计，纳入9例导管依赖性肺循环新生儿；样本来源于三级转诊中心复杂先天性心脏病患者队列；统一实施四阶段标准化协议——术前评估与抗血小板治疗、术中ACT（activated clotting time）导向的全身肝素化（目标伤员>300 s）、解剖优先时主肺动脉远端吻合及移植物排气冲洗、术后早期静脉普通肝素输注经aPTT（activated partial thromboplastin time）监测（目标60–80 s）过渡至低分子肝素及肠内阿司匹林；通过连续经胸超声心动图评估分流管通畅性，并常规行颅脑超声筛查颅内出血。
## 研究结果
**队列基线特征**：研究纳入9例连续新生儿，中位手术日龄28天（14–35天），中位手术体重3.2 kg（2.8–3.6 kg）。全部患儿存在复杂先天性心脏病伴单心室生理或严重右心室流出道梗阻，包括三尖瓣闭锁、单心室并肺动脉闭锁、严重右心室发育不良/闭锁及极重度法洛四联症并肺动脉闭锁。100%需术前前列腺素E1维持，术前均启动肠内阿司匹林（3–5 mg/kg/d）。合并异构综合征并右位心1例、肺静脉异位引流2例，全部存在肺动脉发育不良。
**手术特征**：所有手术由同一术者经正中胸骨切口完成，采用聚四氟乙烯（polytetrafluorethylene, PTFE）人工血管，直径3.5–4.0 mm。近端吻合至头臂动脉或锁骨下动脉，远端优先吻合至主肺动脉。33.3%因解剖复杂或血流动力学不稳定需体外循环支持。全部接受系统性肝素化及标准化移植物冲洗排气，无术中分流管血栓形成。1例出现术中凝血不稳定伴心包内血栓，但直视及术中评估确认分流管通畅。
**早期术后经过**：所有患儿均接受标准化抗血栓治疗，术后早期（通常2–4小时内确认止血后）启动持续静脉普通肝素输注，引流管拔除后过渡至皮下低分子肝素，胃肠功能恢复后给予肠内阿司匹林（3–5 mg/kg/d）。22.2%因心肌水肿及血流动力学不稳定行延迟胸骨闭合。全部需术后机械通气，中位通气时间4天（2–8天），中位ICU停留9天（6–15天），中位总住院时间22天（16–32天）。术后并发症与基础生理严重程度相符，均经保守处理并于出院前缓解。
**主要终点——早期分流管血栓形成**：30天内无早期分流管血栓形成（0/9），经胸超声心动图连续监测显示全部患儿分流管通畅，体-肺动脉血流连续，无梗阻或血流加速征象。即使在低心排、心室功能不全、延迟胸骨闭合及术中凝血不稳定等已认知促栓危险因素存在的情况下，仍未观察到SPS相关血栓事件。零事件对应的精确95%置信区间为0%至约33%。
**次要终点**：无患儿因分流管功能障碍需外科或导管再干预，30天死亡率为0%，无重大出血事件、颅内出血或全身动脉血栓栓塞事件。1例发生导管相关股静脉血栓形成，经多普勒超声确诊，继续低分子肝素治疗性抗凝后临床改善，未并发分流功能障碍或全身栓塞。
## 讨论与结论
研究人员提出整合外科、药理学及生理学领域的多层防护概念模型，强调分流管通畅取决于手术血流优化、结构化抗凝、严格血流动力学控制及警惕性术后监测的动态交互作用。该算法化协议结构或可促进其他新生儿心脏中心的采纳与复制。
在机制考量方面，研究人员指出新生儿分流管血栓形成系多因素所致：低血流状态、小口径管道内湍流、内皮激活与炎症、新生儿凝血通路不成熟及心肺应激后血液浓缩等。研究采用体重个体化的PTFE移植物、优先主肺动脉吻合以优化血流几何学、缩短移植物长度防止邻近血管结构扭曲，以及术前彻底排气冲洗等策略，均为针对上述机制的标准化干预。关于抗血栓治疗，研究人员承认现有证据有限、各中心实践差异大，本协议试图通过术前阿司匹林、术中ACT导向抗凝、术后早期普通肝素及时过渡至阿司匹林的序贯策略，桥接这一脆弱的早期术后窗口期。血流动力学优化方面，延迟胸骨闭合可改善心室顺应性、维持前向血流，与结构化协议整合后未增加血栓风险。
研究的局限性包括：单中心小样本病例系列（n=9）限制统计效能；无正式对照组，无法区分协议本身、机构外科专长或患者因素对结局的相对贡献；干预措施的捆绑性质使各组件独立效应无法判定；抗凝监测仅采用aPTT而未常规行抗Xa因子测定；聚焦早期结局，中远期随访数据待扩展。尽管零血栓事件在临床层面令人鼓舞，但95%置信区间上限达33%，强调该发现应被视为假设生成性而非确证性证据。
研究结论部分指出：在该单中心新生儿改良Blalock–Taussig分流管置入系列中，尽管存在显著解剖和血流动力学危险因素，未观察到早期分流管血栓形成。标准化围手术期血栓预防方案的实施具有可行性，且早期术后未伴随重大出血风险增加。然而，鉴于样本量小、无对照组且随访限于短期，上述发现应谨慎解读，仅作为假设生成性研究。分流管通畅的持久性、分期手术间期结局及远期血栓风险尚属未知，需待更大样本前瞻性研究进一步评估。
