加拿大耳鼻咽喉科医师前庭性偏头痛管理的现行实践：一项全国性调查

《Audiology Research》：Current Practices in Vestibular Migraine Management Among Canadian Otolaryngologists: A National Survey

　　

背景/目的：前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)是耳鼻咽喉科实践中常见但常被认识不足的头晕病因。尽管认知有所提高，临床医师培训与管理方式的差异可能导致诊疗不一致。本研究评估了加拿大耳鼻咽喉科医师对VM当前的诊断与治疗实践，包括对诊断标准的熟悉程度、治疗方式、感知障碍及教育需求。方法：2025年2月至4月，向加拿大耳鼻咽喉头颈外科学会(Canadian Society of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, CSOHNS)的在业及荣誉会员分发了一项全国性横断面电子调查。该14题调查评估了人口统计学特征、头晕患者临床暴露量、住院医师培训、诊断熟悉度、治疗模式、转诊实践、障碍因素及首选教育资源。回答经匿名化处理，采用描述性统计学进行分析。结果：44名耳鼻咽喉科医师完成调查（应答率7.4%）。大多数受访者报告对VM诊断标准非常熟悉（59.1%）或中等熟悉（38.6%），97.7%报告目前对这些患者进行诊断和/或治疗。然而仅15.9%在住院医师培训期间接受过偏头痛或VM的广泛专门培训。常用治疗包括生活方式与饮食调整（90.9%）、营养补充剂（59.1%）、三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCA)（54.5%）和镇痛药（52.3%）。前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy, VRT)（29.5%）和降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)靶向治疗（＜10%）使用较少。主要障碍为临床时间限制（65.9%）、缺乏培训或知识（54.5%）及诊断复杂性（47.7%）。临床指南（70.5%）和继续医学教育(continuing medical education, CME)课程（65.9%）被认为是最有价值的支持。结论：在参与头晕及VM诊疗的受访加拿大耳鼻咽喉科医师中，培训与管理实践存在显著异质性。标准化指导、加强教育和跨学科协作可能提高诊疗一致性及患者预后。

研究背景与论文发表情况：前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM）自19世纪起即被发现与眩晕/头晕存在关联，但直至近年才受到系统研究。VM是一种常见但常被低估的发作性前庭疾病，估计人群患病率为1%至2.7%，约占三级神经耳科门诊头晕就诊者的25%。由于VM诊断标准由Bárány学会与国际头痛学会（International Headache Society, IHS）联合制定并纳入《国际头痛疾病分类》第3版（International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3）附录，其诊断存在术语重叠与解释差异，常与有/无先兆偏头痛、梅尼埃病（Ménière’s disease）及其他发作性前庭综合征混淆，导致不同专科间诊疗方式不一致。眩晕/头晕患者常首诊于耳鼻咽喉科（otolaryngology），但偏头痛传统归属神经科管理，耳鼻咽喉科医师可能缺乏充分培训来启动VM治疗。因此，明确加拿大耳鼻咽喉科医师对VM的诊断熟悉度、治疗策略、转诊模式、障碍因素及教育需求，对优化跨学科诊疗路径具有重要意义。本研究发表于《Audiology Research》。

主要关键技术方法：研究人员采用横断面调查设计，于2025年2月至4月通过电子邮件向加拿大耳鼻咽喉头颈外科学会（CSOHNS）所有在业及荣誉会员（共593人）发放14项结构化电子问卷，排除住院医师、专科培训医师、医学生及非耳鼻咽喉科医师；问卷涵盖人口统计学（省份、亚专科、执业机构、执业年限）、VM诊断标准熟悉度、住院医师期VM培训程度、头晕患者接诊频率、VM管理与药物/非药物干预选择、转诊去向、诊疗障碍及所需教育资源，含多选、Likert量表及1项开放式问答；调查经渥太华医院科研伦理委员会审批（protocol ID 20240641-01H）及CSOHNS批准，发送后于1个月和2个月各推送一次提醒，截至2025年4月3日截止；回收数据剔除未完成答卷，采用描述性统计学分析分类变量为频数与百分比，未进行正式样本量计算，属探索性描述研究。

结果：研究人员通过调查结果得出以下各部分的结论。

1. 3.
   Results：调查发给593名CSOHNS会员，493人（83.1%）打开邮件，169人（34.3%）点击链接，44人完成调查（总体应答率7.4%）。安大略省（29.5%）和魁北克省（22.7%）受访者最多，其余来自不列颠哥伦比亚省、阿尔伯塔省、新斯科舍省等；多数受访者亚专科为耳科/神经耳科学（otology/neurotology, 45.5%）或普通耳鼻咽喉科（40.9%），执业机构为学术教学医院（45.5%）或社区诊所（31.8%），执业年限分布广泛。大多数受访者对VM诊断标准非常熟悉（59.1%）或中等熟悉（38.6%）；仅15.9%报告住院医师期接受过VM/偏头痛广泛专门培训，45.5%有一些培训，38.6%无任何正规培训。81.8%每周多次接诊头晕患者，11.4%每月多次；97.7%目前诊断及/或治疗VM。最常用的干预为生活方式与饮食调整（90.9%）、营养补充剂（59.1%）、三环类抗抑郁药（54.5%）、镇痛药（52.3%）、曲坦类（triptans, 36.4）；较少使用前庭康复治疗（29.5%）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）/5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI）（22.7%）、β受体阻滞剂（18.2%）、口服gepant类降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）拮抗剂（9.1%）、单克隆抗体CGRP拮抗剂（4.5%）。转诊以神经科医师（n=16）为主，少数转回全科医师（n=5），部分采用共享照护模式。主要诊疗障碍为临床时间限制（65.9%）、缺乏培训/知识（54.5%）、诊断复杂性（47.7%）。最有帮助的资源为临床指南/方案（70.5%）、继续医学教育（CME）课程（65.9%）、加强住院医师VM教育（50%）、专科会诊可及性（36.4%）、患者教育材料（36.4%）、药企支持项目（27.3%）。定性反馈（12人回答）显示常见主题包括：缺乏VM专长神经科医师、VM诊疗的“专科归属”不明确、咨询与长期管理耗时重、需多学科（耳鼻咽喉科、神经科、初级保健、康复）协作、需更好患者教育材料和头痛专注资源、CME机会不足、VM与偏头痛术语/分类在临床中模糊。

讨论：研究人员指出，几乎所有受访加拿大耳鼻咽喉科医师都诊断/管理VM，但因应答率低且多为已有VM兴趣的耳科/学术医师，结果不能代表全体加拿大耳鼻咽喉科医师，仅反映已参与VM照护的临床医师观点。尽管多数熟悉VM诊断标准，仅15.9%有住院医师期广泛VM培训，显示正规培训与临床认知增长间存在教育缺口，培训路径差异致诊疗不一致，与既往非头痛专科应用VM标准变异文献一致。常用管理（生活方式调整、营养补充剂、三环类抗抑郁药、镇痛药、曲坦类）大致符合现行偏头痛预防推荐与VM治疗文献；三环类抗抑郁药对耳鼻咽喉科医师较熟悉（也用于耳鸣、慢性疼痛、喉 hypersensitivity），曲坦类使用表明部分医师对偏头痛药物舒适度提升。前庭康复治疗使用少于三分之一，因VM专属证据尚不均一，仍需研究；CGRP靶向治疗使用极少，因属VM超适应证（off-label）、耳鼻咽喉科对其较陌生，尽管新兴证据支持rimegepant或抗CGRP单抗可减少前庭症状天数、头痛天数、眩晕发作频率及Dizziness Handicap Inventory评分，但需更大前瞻性研究；增加适应证、安全性、循证教育可提升熟悉度。转诊神经科普遍，凸显VM多学科性质（尤其难治性、慢性偏头痛、创伤后偏头痛、合并症复杂者），但多名受访者称难以获得VM专长神经科医师；定性反馈也反映VM照护“专科归属”分歧，有的支持耳鼻咽喉科、神经科、初级保健共享管理，说明VM与偏头痛诊疗重叠持续存在；近期神经影像显示VM涉及偏头痛样功能网络改变（脑血流与功能连接异常于多感官、自主神经、眼动、痛觉、情绪处理区）也支持这一点。时间限制、诊断复杂、培训不足是主要障碍，与既往头晕评估与前庭路径挑战文献一致；结构化临床路径与标准化评估工具可提升效率。受访者认为临床指南、CME、住院医师培训强化最有价值；虽VM专属指南有限，但加拿大、美国、欧洲头痛学会的循证偏头痛指南可作参考；越来越多面向耳鼻咽喉科医师的头痛/前庭CME可用；本科与研究生教育加强VM/头晕胜任力（加拿大胜任力导向医学教育框架）有助缩小缺口。

结论（翻译原文Conclusions）：在参与头晕及前庭性偏头痛照护的受访加拿大耳鼻咽喉科医师中，VM常见且采用多种诊断与治疗方式管理。培训暴露与管理策略（尤其药物与多学科路径）仍存显著异质性。受访者认为临床指南、继续医学教育、加强住院医师培训是改善VM管理的关键优先事项。进一步推进标准化教育与协作照护模式可提高VM诊疗一致性及临床医师信心。