《Journal of Personalized Medicine》：Deep Dyspareunia One Year After Nerve-Sparing Endometriosis Surgery: An Observational Study Highlighting Undesirable Outcomes
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背景/目的：本研究评估了微创保留神经手术完全切除深部子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE）后1年的随访结局，特别关注深部性交痛（deep dyspareunia）。对不良结局病例进行了详细探讨，以更好地理解这一核心子宫内膜异位症相关症状
背景/目的：本研究评估了微创保留神经手术完全切除深部子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE）后1年的随访结局，特别关注深部性交痛（deep dyspareunia）。对不良结局病例进行了详细探讨，以更好地理解这一核心子宫内膜异位症相关症状的演变。该方法通过将患者分层为可能的手术应答者和无应答者，支持个性化医疗（personalized medicine）举措。方法：这是一项跨学科回顾性观察性研究，评估了195例连续病例。纳入标准为确诊DE且在术前6个月内有性生活的女性。由于妊娠和产后可能干扰深部性交痛的纵向评估，随访期间处于这些阶段的女性被排除。此外，因与深部性交痛无关的原因而在前6个月内未有性活动的个体也被排除。深部性交痛采用11点（0-10）自我报告数字评定量表（Numerical Rating Scale, NRS）测量。根据术前评分建立分层聚类：无（NONE, NRS = 0）、轻度（MILD, 1 ≤ NRS ≤ 3）、中度（MODERATE, 4 ≤ NRS ≤ 6）和重度（SEVERE, NRS ≥ 7）。结果：在重度聚类中，82.2%（95%置信区间：72.4-92.0）的女性改善了≥3分。在无聚类中，70.1%（95%置信区间：60.3-79.2）保持无症状。尽管整个样本中深部性交痛的改善具有统计学意义，但个体轨迹并不一致；34例（17.4%；95%置信区间：12.1-22.8）被认为应答不佳。术前无症状女性（NRS = 0）在1年随访时新发深部性交痛（NRS ≥ 3）的频率估计为14.9%（95%置信区间：8.0-22.7）。这些结果凸显了患者轨迹中显著的表型和临床异质性，以及不良反应的固有不可预测性。结论：术后疼痛结局可能由手术、肌筋膜、神经、心理、炎症和激素因素之间的复杂相互作用导致。虽然手术仍然是治疗疼痛的有效和安全方法，但研究人员的发现强调，即使术前无症状的患者也应接受关于术后发生深部性交痛意外风险的有针对性咨询。
子宫内膜异位症是一种与内分泌、免疫、促炎和促血管生成过程相关的慢性疾病，影响约10%的育龄女性，导致痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛和不孕等症状。目前，子宫内膜异位症被视为严重影响女性日常生活、社会关系、性功能和身心健康的致残性疾病。超过一半的子宫内膜异位症女性报告存在不同程度的深部性交痛，这可能导致性功能、人际关系和心理健康严重受损。深部性交痛的治疗包括避孕药、物理治疗和生活方式改变等，但在药物治疗无效时，手术常成为首选方案。子宫内膜异位症手术通常需要深部盆腔解剖以完全切除病灶，需要合格的多学科团队以最小化肠道、泌尿和性功能并发症的风险。保留神经的子宫内膜异位症手术已被证实可改善子宫内膜异位症相关深部性交痛，然而许多评估手术结局的研究排除了接受特定临床治疗、肠道子宫内膜异位症、不孕以及尤其重要的是术前无深部性交痛的患者，这些排除可能导致选择偏倚，限制结果的普适性。
该论文发表于《Journal of Personalized Medicine》（《个性化医学杂志》）。研究人员开展了这项研究，旨在描述微创保留神经手术完全切除深部子宫内膜异位症病灶后深部性交痛的1年随访情况，重点突出并详细探索术后第一年深部性交痛出现不良结局的病例，以更好地理解其术后演变，识别潜在的不良手术结局预测因素，为未来研究提出新假设。
研究采用的主要关键技术方法包括：样本来源于巴西里约热内卢Crispi微创外科研究所（ICRISPI）的连续转诊患者队列，选取2018年1月至2021年9月期间接受微创保留神经完全切除深部子宫内膜异位症手术的女性；采用11点（0-10）自我报告数字评定量表（NRS）在术前、术后6个月和术后1年三个时间点评估深部性交痛；基于术前NRS评分建立分层聚类（无、轻度、中度、重度）；使用非参数独立样本Mann-Whitney U检验比较组间顺序变量，Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较组间分类变量，非参数相关样本Wilcoxon符号秩检验进行前后比较；对不良结局病例采用半定性个体化分析方法。
研究结果部分介绍如下。
**队列特征：** 共筛选259例女性，195例符合纳入标准并完成1年术后临床随访，排除的主要原因包括随访期间妊娠或产后（28例，14.4%）。在最终纳入的195例女性中，108例术前报告存在某种形式的深部性交痛。该队列主要由健康的巴西女性组成，偶饮酒、非吸烟、非肥胖、受过高等教育、中等收入。按术前深部性交痛严重程度二分法分组后，无/轻度组女性年龄显著大于中/重度组，且两组在种族构成上存在统计学差异。术后并发症方面，该系列无吻合口漏，亦无Clavien-Dindo分级III级或IV级并发症。
**术后第一年深部性交痛的变化：** 约术后6个月时，170例女性接受了中期评估。整个队列术后1年深部性交痛评分有统计学显著改善：中位NRS从4分降至0分。然而，单独分析各聚类时发现，个体趋势并不一致，部分病例在6个月时出现显著变化。术后1年时，无聚类中70.1%保持无症状，但14.9%出现新发深部性交痛；轻度聚类与无聚类合并分析显示，27.1%报告了某种不良应答。中度聚类中，73.2%获得临床获益（改善≥3分），1例出现矛盾性恶化，10例为无应答者。重度聚类中，82.8%获得临床获益，5例无变化，1例恶化。在34例不良结局中，主要手术指征为盆腔痛，主要解剖受累部位为子宫骶韧带、卵巢窝和子宫旁组织。
**术后1年手术结果令人沮丧时：** 34例不良结局包括无应答者20例、矛盾性应答1例和新发深部性交痛13例。对这34例进行半定性个体化分析，未能确定不良结局的可靠预测因素。5例存在值得注意的临床状况：子宫内膜炎、盆腔炎病史、阴道痉挛、外阴痛和间质性膀胱炎各1例。4例有重度抑郁症诊断。在新发深部性交痛患者中，直肠阴道隔、阴道和子宫颈后方的子宫内膜异位症病灶频率低于6个月时出现一过性新发深部性交痛的患者。11例术后使用了醋酸戈舍瑞林，16例在12个月随访时未使用激素治疗。
讨论部分总结如下。该研究评估了195例接受微创保留神经完全切除深部子宫内膜异位症的女性术后深部性交痛结局。总体而言，虽然术后1年深部性交痛有显著改善，但个体观察并不一致，34例出现不良结局。半定性个体化分析未能识别不良结局的预测因素，因此研究人员假设术后疼痛结局源于手术、肌筋膜、神经、心理、炎症和激素因素之间的复杂相互作用。
关于6个月时的一过性新发深部性交痛，12例术前无症状患者在6个月时出现此症状，但仅2例持续至1年。这表明长期随访对于评估无症状女性的深部性交痛很重要，因为其演变不可预测且非线性。研究人员假设，6个月时的一过性新发深部性交痛可能与手术创伤的自然局部组织修复机制和代谢反应相关，该假设与这组患者病灶集中于直肠阴道隔、子宫颈后方和子宫骶韧带的情况一致。
关于1年时的新发深部性交痛，14.9%术前无症状女性在1年随访时出现此症状。重要的是，深部性交痛的加重并未与其他症状如痛经或非月经期盆腔痛的加重平行出现，这提示子宫内膜异位症复发并非主要驱动因素。事实上，大多数新发深部性交痛患者的直肠阴道隔和/或阴道并未受累。神经源性炎症和内脏-内脏汇聚可能解释即使解剖病灶不存在时的疼痛表现，这与盆底肌筋膜高张力的动态相互作用也可能参与其中。此外，抑郁症等精神障碍作为潜在协同因素也应被考虑。
该研究的局限性包括回顾性观察设计，缺乏盆底功能和性功能的客观全面评估，缺失部分数据如止痛药使用、具体辅助激素治疗、合并症详细信息等。优势在于随访流失率仅6.56%，且纳入了术前无症状患者，强调手术结局必须综合评估，平衡预期治疗效益与潜在术后危害。外部效度方面，单中心研究的高内部一致性可能限制其在不同医疗环境中的普适性。
研究结论翻译如下：即使在通过半定性方法分析个体病例以生成假设之后，仍无法确定关于深部性交痛不良结局的可靠预测因素。因此，本研究凸显了个体患者轨迹中显著的表型和临床异质性，以及不良应答的固有不可预测性——如术后新发深部性交痛的发生。这些发现强化了个性化医疗框架指导研究人员、临床医生和患者应对术前咨询不确定性的必要性，支持开发针对独特风险特征的个体化护理路径的开发。最终，虽然微创保留神经完全切除仍然是治疗子宫内膜异位症相关深部性交痛的有效和安全选择，但研究人员的发现证实了这样一种观点：即使术前无症状的患者也必须接受关于术后发生深部性交痛意外风险的特定咨询。
