《Journal of Personalized Medicine》：Defining Potential Neurovascular Risk Zones in Superficial Plantar-Medial Release: An Anatomical Study
编辑推荐：
摘要：背景(Background)：浅层跖内侧松解术(superficial plantar-medial release, S-PMR)是指一类通过松解足底腱膜及邻近内侧足底软组织来治疗特定足底筋膜炎和马蹄内翻足(cavovarus foot deformi
摘要：背景(Background)：浅层跖内侧松解术(superficial plantar-medial release, S-PMR)是指一类通过松解足底腱膜及邻近内侧足底软组织来治疗特定足底筋膜炎和马蹄内翻足(cavovarus foot deformity)畸形的手术方式，旨在缓解足底腱膜及足内在肌挛缩引起的疼痛与病理性足部对线异常及步态不稳。由于足底区域神经血管结构走行变异度大且紧邻术区，精确的解剖学认知及个体化手术方案对降低医源性损伤至关重要。本研究旨在明确S-PMR特有的解剖学"低风险区"与"高危区"。方法(Methods)：初始纳入42例足标本，因组织质量不足排除1例，最终分析41例标本。观察足底腱膜、踇趾外展肌(abductor hallucis, AbH)起点及局部神经血管结构，测量关键骨性/软组织标志间距离。结果(Results)：踇趾外展肌起点Ⅰ（起自跟骨结节内侧面）和起点Ⅳ（起自足底腱膜内侧）在所有标本中存在；起点Ⅱ（起自屈肌支持带近端）出现率76%，起点Ⅲ（起自肌间隔）出现率68%。起点Ⅰ可见细分，且与跟内侧神经(medial calcaneal nerve, MCN)走行相关。跟内侧神经距起点Ⅰ最近（中位数3.2 mm），足底内侧神经(medial plantar nerve, MPN)和足底外侧神经(lateral plantar nerve, LPN)分别距起点Ⅱ为3.0 mm和5.3 mm。结论(Conclusion)：足底区域存在显著个体间变异，强调S-PMR术前需采用基于解剖的个体化方案。解剖学"高危区"界定为起点Ⅰ与跟内侧神经之间、以及胫神经(tibial nerve, TN)及胫后动脉(posterior tibial artery, PTA)分叉邻近起点Ⅱ的区域；"低风险区"为跟骨背侧介于起点Ⅰ与胫神经血管束之间区域，以及内踝附近内侧区域。
浅层跖内侧松解术中足底内侧神经血管危险区的解剖学定义——基于踇趾外展肌起点与神经血管毗邻关系的研究解读
本研究发表于《Journal of Personalized Medicine》。足底筋膜炎（plantar fasciitis）是引起足跟痛最常见的退行性疾病，首选保守治疗，无效者需手术干预；高弓足（cavovarus foot deformity）因三维结构异常常需软组织松解矫正。浅层跖内侧松解术（Superficial Plantar-Medial Release, S-PMR）通过部分切断足底腱膜（plantar aponeurosis, PF）及踇趾外展肌（abductor hallucis, AbH）内侧起点治疗上述疾病，可采用开放或内镜入路。然而术区紧邻胫神经（tibial nerve, TN）及其分支——包括足底内侧神经（medial plantar nerve, MPN）、足底外侧神经（lateral plantar nerve, LPN）、跟内侧神经（medial calcaneal nerve, MCN）与跟下神经（inferior calcaneal nerve, ICN），以及胫后动脉（posterior tibial artery, PTA）分出的足底内侧/外侧动脉（medial/lateral plantar artery, MPA/LPA）。文献对AbH起点变异及其与神经血管结构的空间关系描述不足，导致S-PMR术中缺乏明确的危险区界定，医源性神经损伤可致感觉丧失、内在肌无力、慢性神经痛等并发症。为此，研究人员通过冷冻尸体足标本解剖与测量，明确AbH各起点出现率、细分类型及其与6组相邻神经血管的精确距离，从而界定S-PMR相对安全的"低风险区"与需谨慎操作的"高危区"，为临床个体化手术规划提供解剖学依据。
研究人员采用的主要技术方法：选用维也纳医科大学解剖学中心提供的21具（42侧）成人尸体新鲜冷冻足-踝标本，排除既往手术、创伤或组织质量不佳者后纳入41侧（男17侧，女24侧；供体平均年龄78.5岁）。沿跟骨结节至内踝后方作内侧纵行切开，垂直切开屈肌支持带（flexor retinaculum, FR）显露胫神经血管束，先在不离断肌肉前提下记录AbH起点的数目、空间排列及细分（sub-origin），再解剖暴露MCN、ICN、MPN、LPN及伴行动脉。用精度0.02 mm的模拟游标卡尺测量各AbH起点最近缘至上述神经血管结构最近缘的距离，记录神经血管分支相对于屈肌支持带上缘的位置（负值表示分支位于FR下方）。采用Shapiro–Wilk检验判断正态性，两组比较用Student's t检验或Mann–Whitney U检验，分类变量用卡方检验，相关性用Spearman秩相关，p<0.05为差异有统计学意义。
3. Results（结果）
经解剖发现AbH起点Ⅰ（起自跟骨结节内侧面processus medialis tuberis calcanei）与起点Ⅳ（融合于足底腱膜内侧）在全部41侧（100%）中出现；起点Ⅱ（附于屈肌支持带proximal flexor retinaculum）见于31侧（76%），起点Ⅲ（起自肌间隔interfascial septum）见于28侧（68%）。仅起点Ⅰ存在细分现象（12侧，29%），最多分出三个亚起点（Ia–Ic，占5%），细分通常与MCN分支或伴行细小动脉穿行其间有关。性别间各起点出现频率无显著差异（p>0.05）。距离测量显示：起点Ⅰ与MCN最近距离中位数为3.2 mm；起点Ⅱ与MPN、LPN最近距离分别为3.0 mm和5.3 mm（对应动脉较远，分别为7.3 mm和6.8 mm）；起点Ⅲ主要邻近MPN（5.0 mm）；起点Ⅳ最近邻LPN及LPA（分别为2.6 mm和5.0 mm）。PF与起点Ⅰ平均间距4.6±3.7 mm。MCN发起处距FR上缘平均51.2 mm，TN分叉点距FR上缘平均16.4 mm，ICN发起处距FR上缘平均6.0 mm（常为负值，提示ICN多发自FR深面远侧）。TN分叉点与ICN起始点间距平均10.45 mm。男女间TN、PTA分叉高度及MCN起始水平无差异，ICN起始水平存在性别差异（p=0.002），但因样本量限制需谨慎解释。直接跨越AbH起点Ⅱ的神经血管结构在多例中被观察到（MPN跨起点Ⅱ 3例，LPN跨起点Ⅱ 2例）。
4. Discussion（讨论）
经典解剖学多描述AbH有2–3个起点，本研究发现最多可有4个起点（Ⅰ–Ⅳ），且仅Ⅰ、Ⅳ恒定存在，Ⅰ还可细分，印证了该肌起点的高度变异性。前人报道内镜筋膜切开时PF松解位距LPN约15.5 mm，而本研究发现多个神经血管结构与AbH起点间距仅3–5 mm，安全边界极窄。"高危区"被界定为两处：①起点Ⅰ周围——MCN距其仅约3.2 mm且常直接跨越或穿行亚起点间；②起点Ⅱ周围——恰位于TN与PTA分叉为MPN/LPN及MPA/LPA处，MPN与LPN分别距起点Ⅱ仅3.0 mm和5.3 mm，且有直接跨越现象，损伤风险最高。"低风险区"被界定为：跟骨背侧介于起点Ⅰ与胫神经血管束之间的区域，以及整个神经血管束内侧、靠近内踝的区域，可作为相对安全的入路或牵开保护方向。研究局限性包括样本量偏小、供体均为老年人、未在临床中验证危险分区、未校正配对标本的供体内相关性，结论应视为探索性描述。但结果明确了AbH起点变异谱及其与神经血管束的密切拓扑关系，强调S-PMR须基于术中辨识与个体化解剖定位。
5. Conclusions（结论）
综上所述，本研究证实足底S-PMR术区安全边界狭窄，并界定了解剖学相对的"高危区"（起点Ⅰ与跟内侧神经之间、胫神经/胫后动脉分叉邻近起点Ⅱ）与"低风险区"（跟骨背侧起点Ⅰ与神经血管束间区域及内踝内侧区域）。踇趾外展肌起点形态及神经血管走行存在显著个体间差异，强调对拟行S-PMR患者应采取基于解剖学评估的个体化、个性化手术方案，术中小心辨认各起点与毗邻神经血管结构以降低医源性损伤风险。
