坦桑尼亚青年女性性工作者出售性服务的生存体验及性与生殖健康(sexual and reproductive health, SRH)服务获取情况：对HIV预防的启示

《Frontiers in Public Health》：Young female sex workers lived experiences of selling sex and accessing sexual and reproductive health services in Tanzania: implications for HIV prevention

　　

背景(Background)：与未从事性工作的青春期女孩和年轻女性相比，从事性工作的青春期女孩和年轻女性(academic girls and young women who sell sex)感染HIV的风险显著升高，其获取性与生殖健康(sexual and reproductive health, SRH)服务（含HIV服务）也受限。本研究探讨青年女性性工作者(young female sex workers, YFSWs, 18–24岁)从事性工作的背景及其获取SRH服务（含HIV服务）的情况，以期为提升该人群对SRH服务的需求及可及性提供依据。方法(Methods)：本研究采用民族志(ethnographic)研究设计，对18–24岁YFSWs及6名SRH项目实施者进行38次深入访谈(in-depth interviews, IDIs)并结合Photovoice（照片发声法）。研究人员借助NVIVO软件进行专题分析(thematic analysis)。结果(Results)：浮现出5个主题：(1)"在性工作非法的环境中出售性服务"；(2)YFSWs可获得的SRH服务性质；(3)污名(stigma)与歧视是获取服务的障碍；(4)对差异化SRH服务的偏好；(5)同伴(peer)对创造SRH服务需求的影响。参与者报告坦桑尼亚性工作属非法且高度污名化，YFSWs因惧怕逮捕、污名与歧视而隐蔽作业；污名与歧视阻碍其获取SRH服务；同伴在影响YFSWs是否、何处及如何获取SRH服务方面发挥重要作用。结论(Conclusion)：YFSWs在高压环境下作业且SRH服务可及性有限；YFSWs的同伴在其获取及使用SRH服务中起关键作用。需为YFSWs提供差异化照护(differentiated care)并营造促能环境(enabling environment)以激励其获取SRH服务。鉴于YFSWs面临的多重障碍，针对该人群的干预应关注多层次屏障：(a)机构层面——提供友好且可信赖的差异化SRH照护/服务；(b)社区层面——消除污名及助长性别不平等的社会规范；(c)个体层面——提供SRH知识与生计选择；(d)政策层面——解决将性工作定罪化的法律政策。

论文解读：坦桑尼亚青年女性性工作者生存体验与SRH服务获取及对HIV预防的启示

本文发表于《Frontiers in Public Health》。撒哈拉以南非洲青春期女孩与年轻女性本身即为HIV感染高危人群，其中从事性工作的年轻女性（young female sex workers, YFSWs）风险更高——全球平均性工作者感染HIV风险为普通女性30倍，16个撒–南非洲国家性工作者HIV平均患病率为37%，坦桑尼亚女性性工作者HIV患病率为28%（为全国平均水平5倍），约32.8%性工作者不知自身HIV感染状况。性工作伴随无保护多性伴性行为、无法协商坚持使用安全套(condom)、遭受暴力、被定罪化(criminalization)及边缘化等因素进一步推高HIV/性传播感染(sexually transmitted infections, STIs)风险。尽管干预多聚焦一般年轻女性，专门针对18–24岁YFSWs脆弱性的证据匮乏，该群体兼具青年期与性工作剥削双重弱势，且因害怕暴露性工作者身份难以接触HIV预防与治疗服务，加之污名限制其获取性与生殖健康(sexual and reproductive health, SRH)服务，影响整体福祉与发展。坦桑尼亚性工作属刑事犯罪，原有干预对YFSWs覆盖率低，仅有约6%坦桑尼亚女性性工作者同时使用现代避孕与安全套，面临意外妊娠与HIV双重风险。因此，理解YFSWs从事性工作的情境及其SRH服务获取过程，是制定有效HIV预防与SRH干预的前提。研究人员通过开展质性民族志研究并结合Photovoice方法，访谈30名YFSWs与8名服务提供方，归纳出YFSWs在非法与污名化环境中隐蔽从业、遭遇暴力与警察滥权、SRH服务缺乏针对性且存等候时间长与提供者偏见、污名为主要就医障碍、同伴是关键服务信息与物资传递渠道、YFSWs偏好店售高质量安全套与友好快速服务等核心发现；提出应从设施、社区、个体及政策四层面消除多层障碍，推行针对重点人群(key populations, KPs)的差异化服务(differentiated care)，并通过同伴外展提升服务利用率。本研究填补了坦桑尼亚地区YFSWs这一特定亚群SRH与HIV服务利用体验的证据空白，为后续针对性干预方案设计与政策倡导提供实证基础。

研究方法概要：

研究人员于坦桑尼亚姆万扎市(Mwanza city)采用民族志(ethnographic)研究设计，结合深入访谈(in-depth interviews, IDIs)与Photovoice（照片发声法）。YFSWs样本(18–24岁，自我认同从事全职或兼职性工作)通过时间区位法(time location allocation, TLA)在酒吧、夜店等场所初筛，辅以雪球抽样(snowball sampling)扩大至同伴网络，最终访谈30名YFSWs；另对2个NGO及2所公立卫生机构中负责向年轻人及性工作者提供SRH服务的项目主管/协调员与医务人员共8人进行IDI。从中 purposive sampling选取10名参与过IDI的YFSWs进行Photovoice——培训后发放相机拍摄反映其生活与经济、健康及社会动态的照片，为期约4周，随后开展4场焦点组讨论(group discussions, 每组5人)引导就所选照片叙事。所有IDI与焦点组录音逐字转录、翻译为英文，导入NVIVO软件，经开放式编码(open coding)与轴心式编码(axial coding)，运用持续比较法(constant comparative technique)归纳主题。

研究结果：

"Selling sex when it is illegal"–context of sex work for young female sex workers（在性工作非法背景下出售性服务——YFSWs从业情境）：

通过IDI与Photovoice资料分析，研究人员发现坦桑尼亚性工作非法且被视为不道德，YFSWs多夜间隐蔽于昏暗酒吧周边、废旧车辆内或与客人交易以防警察抓捕；部分伪装成吧台雇员，少数依赖皮条客(pimp)。几乎全部YFSWs自述因性工作蒙羞且内在化负面评价，从事性工作主要为满足基本生存需求（食物、房租、抚养子女），偶尔兼做小贩或美发补贴。29/30名YFSWs称曾遭客户、亲密伴侣、陌生人甚至警察的性暴力(sexual violence)与身体暴力，警察常借逮捕强迫口交或阴道性交并勒索财物，受害者因怕再被捕不敢举报。非法地位亦削弱安全套协商力——24/30人知晓安全套重要性但仅8/30人坚持使用，优先议价而非议安全套使用，且往往由客人决定。新入行者常以某些旅社(guest house)为初步"落脚点"与从业起点。

Nature of sexual and reproductive health services available in the community（社区可得SRH服务性质）：

YFSWs了解自身面临客户暴力、强奸、HIV/STIs、意外妊娠及被杀风险，最关心防HIV与防意外妊娠。常用SRH服务含HIV检测与治疗、HIV预防、计划生育(family planning, FP)/避孕、STI诊疗及药物成瘾治疗；服务散见于本地药店、公立卫生机构、同伴性工作者及NGO社区外展(outreach)，无专设YFSWs门诊。HIV阳性YFSWs接触频次高于阴性者。HIV服务中阳性者接受CD₄检测并被建议推迟妊娠及使用避孕防护。多数YFSWs从未使用避孕，障碍包括机构方不愿给未育者长效方法、医护人员态度不友善、担心避孕致不孕、社会规范鼓励生育、提供者偏好短效方法等。部分人为获长效可逆避孕(long-acting reversible contraception, LARC)如皮下埋植(implant)或宫内节育器(intrauterine device, IUD)谎报婚育状况。因每日需接客，不少YFSWs倾向选择可致闭经的避孕方法以避免经期影响工作，常在不同方法间切换寻找合适者。

From facilities to communities: YFSWs accessing SRH services in the communities（从机构到社区：YFSWs在社区获取SRH服务）：

NGO社区外展多限于世界艾滋病日等特殊节点，提供HIV咨询检测(HIV counseling and testing, HCT)与安全套(condom)；部分YFSWs因怕暴露HIV状态回避。安全套最易获取——公立机构免费发放但YFSWs偏好零售店/药店购买品牌安全套（如Salama、Bull等），认为质地更软润滑度更好，愿付费避开机构污名目光，且与熟识店主可赊购或打折；部分旅社对租房客免费提供。限制在于商铺夜间打烊无法满足晚班需求。NGO（如ICAP、Cheka Sana）向YFSWs提供HIV教育、检测、润滑剂(lubricants)与安全套。

Stigma as a barrier to accessing SRH services（污名是获取SRH服务的障碍）：

尽管服务存在，绝大多数YFSWs因怕遇熟人、怕被联想HIV而回避繁忙公立SRH门诊，除非重症。非医疗人员（如保安）亦出言羞辱。内化污名(self-stigma)令其怯于前往HIV专区。公立机构虽免诊疗费但需购病历本(file fee)，私立全自费，YFSWs倾向选全免公立妇幼诊所。

Peer influencers creating demand for SRH services for young female sex workers（同伴影响者创造YFSWs的SRH服务需求）：

同伴分享安全套、推荐友好就诊点及避孕方式，在同伴中具高度信任感；部分同伴任职医疗机构可私下提供安全套。NGO通过同伴支持小组(peer support groups)为HIV阳性YFSWs提供心理社会支持(psychosocial support)。

Building an enabling environment to motivate YFSW to access SRHs（营造促能环境激励YFSWs获取SRH）：

医护与YFSWs均认为需建立信任与尊重，提供非评判(non-judgmental)、以患者为中心(patient-centered)且快捷的服务——YFSWs不喜久候怕暴露，希望快速完成离开。理想服务应靠近工作场地（酒吧、旅社）开展外展或移动诊所(mobile clinic)，并由经培训的医护理解其隐瞒身份的需求。YFSWs明确要求友善礼貌、不羞辱的护理人员。

讨论与结论翻译（Conclusion and policy implications）：

YFSWs在极度高压条件下作业且SRH服务可及性有限。YFSWs之同伴在其获取及使用SRH服务中发挥关键作用，可被利用于促进YFSWs网络中SRH服务利用。鉴于YFSWs在获取SRH服务时面临诸多挑战，针对该群体的干预应聚焦多层次利用障碍：(a)卫生机构层面——提供YFSWs感友好且信赖的差异化SRH照护/服务(differentiated SRH care/services)；(b)社区层面——消除污名及助长性别不平等并污名化YFSWs的社会规范；(c)个体层面——向YFSWs提供SRH知识与生计选项(livelihood options)；及(d)政策层面——处理将性工作定罪化(criminalize sex work)之政策并建立促能环境(enabling environment)以激励YFSWs获取SRH服务。