《Comprehensive Child and Adolescent Nursing》：“Follow the Leader”: The Role Assumptions which Can Influence the Use of Holding and Restraint within children’s Procedural Trajectories. A Qualitative Multimethod Study
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在儿科临床实践中，为儿童实施医疗程序时的固定（holding）行为常被视为一种常规且无需质疑的做法。尽管已有诸多策略如术前准备、分散注意力及游戏疗法等可减轻儿童固定需求，固定行为在儿科实践中仍频繁出现（Bray et al., 2018; de Souza e
在儿科临床实践中，为儿童实施医疗程序时的固定（holding）行为常被视为一种常规且无需质疑的做法。尽管已有诸多策略如术前准备、分散注意力及游戏疗法等可减轻儿童固定需求，固定行为在儿科实践中仍频繁出现（Bray et al., 2018; de Souza et al., 2025; Da Silva et al., 2025）。现有文献多聚焦于家长的固定体验及医护人员的自我报告实践，但直接观察实践并探讨影响医护人员决定固定儿童或鼓励家长固定儿童的因素的研究仍较匮乏。本研究旨在考察医护人员在医疗程序中决定启动、持续或停止固定儿童的方式及原因，并识别影响这些决策的因素。研究采用描述性质性多方法设计（descriptive qualitative multi-method design），整合半结构化观察（聚焦言语与非言语互动）、基于每次观察构建的情景模拟（vignettes）以及对医护人员的半结构化访谈。研究采用目的性抽样，选取英格兰西北部某三级儿童医院中10岁以下需接受医疗程序的儿童。田野笔记与访谈转录稿采用主题分析法（thematic analysis）进行分析。研究共观察了8名儿童（1月龄至10岁）及其家长，并观察了12名医护人员（医生、护士、医疗护理助理及游戏治疗专家），其中11名专业人员接受了访谈。研究发现，在程序开始前，医护人员、家长及儿童之间的角色缺乏明确讨论或规划。研究识别出两个核心主题：一是“医护人员对家长角色的假设”，即认为家长应在程序中承担安慰、分散注意、支持及固定儿童的角色；二是“对儿童在程序中反应与行为的预期”，导致专业人员预期先前有抵抗行为的儿童及年幼儿童会出现痛苦表现，从而使固定成为不可避免的选择。本研究首次基于观察实践深入探讨了医护人员关于固定儿童的决策过程，揭示了未被言明的假设与预期如何影响程序轨迹，并对实践与培训具有重要启示意义。
本研究发表于《Comprehensive Child and Adolescent Nursing》期刊，聚焦于儿科医疗程序中儿童固定（holding）与约束（restraint）行为的决策机制，旨在揭示影响医护人员相关决策的核心因素，为改善儿科实践提供循证依据。
研究背景方面，儿童医疗程序中的固定行为长期被视为临床常规操作，然而其本质存在显著模糊性。"临床固定"（clinical holding）这一术语涵盖从支持性固定到约束性固定的广泛谱系（Bray et al., 2016; Jeffery, 2010）。强制固定行为可能对儿童、家长及医护人员均造成心理痛苦（Bray et al., 2015; Forsner et al., 2023; Kassam-Adams & Butler, 2017; Brenner et al., 2013; Lambrenos & McArthur, 2003; Lombart et al., 2020; Svendsen et al., 2017）。尽管近三十年来减少儿科固定与约束使用的呼声持续存在（Robinson & Collier, 1997），但对实践的批判性审视进展缓慢（Bray, 2024; Coyne & Scott, 2014; Folkes, 2005）。现有研究多依赖专业人员与家长的自我报告数据，缺乏对实际操作的直接观察，尤其缺乏对影响医护人员固定决策因素的深入探究。在此背景下，研究人员开展了此项研究，以回答"影响专业人员在儿童医疗程序中启动、支持或停止固定的因素是什么"这一核心问题。
本研究的样本来源于英格兰西北部某三级儿童医院的住院患儿（外科、内科及麻醉科），采用目的性抽样选取10岁以下需接受可能涉及固定行为的医疗程序的儿童，最终观察了8名儿童（1月龄至10岁）及其家长，以及12名医护人员（3名医生、9名护士、1名医疗护理助理及2名游戏治疗专家），其中11名专业人员接受了半结构化访谈。
研究采用描述性质性多方法设计，主要关键技术方法包括三个层面：第一，半结构化观察法（semi-structured observation），由首席研究员SM（具有程序性护理专资深临床儿科护士）实施非参与式观察，聚焦程序情境中的言语与非言语互动，使用半结构化田野笔记表格记录，观察从儿童或专业人员进入程序空间开始至离开结束；第二，情景模拟构建法（vignette development），基于每次观察数据构建可视化事件时间线，包含儿童基本信息、程序类型、在场人员及其角色、环境背景、已使用的准备策略、关键时刻、对话内容及程序时长等要素，以支持访谈中的回忆与多视角审视；第三，半结构化访谈法，在观察后48小时内对参与程序的医护人员进行访谈，使用构建的情景模拟辅助回忆关键事件与行动，引导其批判性反思自身角色、决策影响因素及程序效果评估。数据分析采用Braun和Clarke（2006）六阶段主题分析法，由SM主导，研究团队共同参与迭代讨论直至达成共识。
研究结果部分呈现两个核心主题。
第一个主题为"我只是觉得让他们固定自己的孩子更好"：医护人员对家长角色的假设。研究通过观察与访谈数据揭示，医护人员通常假设家长会参与程序并承担安慰、分散注意力、支持乃至固定儿童的角色，且在所有观察案例中家长均"追随"医护人员的言语或非言语指示。在Dylan（9月龄）的胸腔引流管拔除程序中，两名医生极少与家长互动以明确支持方式，仅在程序后期发出"让他坐起来"的指令；尽管儿童逐渐痛苦并试图躲避，母亲被迫固定儿童朝向医护人员，父亲尝试用铃铛分散注意力，而医生仅以"他哭得很好，因为他在深呼吸"来回应。受访医生在访谈中认为" mum and dad had the comfort side as best they could"，并将父母在场视为"holding"的支持资源。在Hari（2岁）的静脉置管程序中，医生直接指示母亲"坐在你膝盖上"，并解释"我觉得他们固定自己的孩子更好"。在Felix（4岁）的指尖采血程序中，护士观察记录显示母亲积极参与固定挣扎的儿童，但访谈中护士却将其描述为"坐在一旁观看"，反映了专业人员对家长角色认知与实际行为之间的错位。部分专业人员还会"感知"或预测家长的作用价值，如Chloe（10岁）程序中的高级护士通过观察判断母亲"非常支持"且儿童会配合，故未安排额外人员；而Greta（9岁）程序中，医疗护理助理明确表示"我们非常依赖mum"，承认母亲具有最终决策权，尽管涉及固定也因其同意而实施。
第二个主题为"他们太小而无力抵抗"：医护人员对儿童反应与行为的预期与假设。专业人员对儿童程序中反应的预期受年龄、推定能力及先前经验影响，常假设年幼儿童及"总是痛苦"的儿童需要固定才能完成程序。在Annie的中线导管置入程序中，护士基于前日移除长期管线和肌肉注射的困难经历，预判当日可能遇到同样问题，但未据此制定缓解计划。Dylan程序中的医生采取"get it done"的快速完成策略，称"我知道必须做，所以就得继续"。部分专业人员对困难程序形成预期性准备，如Greta的医疗护理助理表示"因为你知道不会顺利"，Ben的护士则以"不拔掉就不能回家"进行情感要挟。专业人员普遍认为婴幼儿难以配合，痛苦几乎不可避免，如"junior nurse"称"Babies kick and scream but as they get older they generally cooperate a bit better"；为Hari置管的医生坦言"越小的越难，尤其是幼儿，所以之前相当紧张"。同时，也有专业人员认识到"younger children are too small to resist"，而年长儿童可能需要更多人员协助固定。值得关注的是，部分专业人员表达了固定儿童时的道德不适，如Elsie程序的初级护士感到"有点内疚"，Greta程序的医疗护理助理则描述"基本上就是想哭，因为目睹这些并不好受"，并提及被儿童抓头发等负面经历。
讨论部分，研究人员指出这是首个基于观察实践深入考察医护人员决策过程的研究，揭示了多种未被言明的假设与预期如何定义儿童的程序轨迹。研究发现，医护人员常假设家长愿意且能够情感及身体上支持儿童完成程序，但这些假设很少在程序中被明确讨论或确认，往往仅以简单指令替代或待儿童痛苦时让家长自行承担角色。文献显示，尽管家长在儿童程序中具有重要安慰保护作用（Brenner et al., 2013; Hay et al., 2025），但被要求扮演"执行者"（enforcer）角色可能与后悔、内疚及创伤体验相关（Fuller et al., 2025）。研究人员提出，在缺乏协作商定的程序计划时，在场人员"追随领导者"（follow the leader），即使儿童痛苦仍继续程序；家长不质疑被分配的角色，而专业人员则"追随母亲的引导"固定痛苦中的儿童。这种程序化相遇由未言明的假设所引导，倾向于选择快速简便的路径，与强调开放诚实对话的领导力理念形成对比（Brown, 2018）。研究还发现，当未实施以儿童为中心的方法或未建立程序中的"临床暂停"（clinical pause）时，"快思考"（fast-thinking）驱动实践，专业人员诉诸直觉性或 poorly evidenced 但已确立的做法（Kahneman, 2011），而非分析性或反思性思考（Bray et al., 2016）。尽管专业人员强调"完成程序"，他们也表达了不安、内疚和不确定感，似乎通过将行为重新定义为儿童的"最佳利益"或"福祉"来缓解道德痛苦，这种行动与意图的脱节符合认知失调理论（cognitive dissonance theory）（Festinger, 1957），即专业人员试图减少表达的不适感而为固定行为辩护，类似现象也见于儿科程序性疼痛治疗的低使用率解释中（Bice, 2018; Klein & McColl, 2019）。这些建构的叙事虽可减少焦虑压力，但限制了领导者保持好奇、暂停和评估的能力（Brown, 2018）。研究人员特别指出，观察到的8个程序均符合国际公认的约束性固定定义（儿童在表达拒绝迹象时被阻止自由移动）（Bray et al., 2023），但无任何专业人员如此描述；且无任何程序结束后进行涉及所有参与人员的汇报或支持，包括表达困难感受的医护人员。程序后讨论的缺失也导致缺乏反思和改进后续程序的机会。研究强调，常规化实践及关于固定和约束儿童以完成程序的未经思考假设，可能覆盖更为以儿童为中心、创伤知情的护理方法（Plummer et al., 2025），并支持在程序前引入结构化暂停（Bray et al., 2019）及考虑因素清单的建议。
研究结论指出，本研究揭示了儿童医疗程序中，尤其是那些涉及固定和约束使用时，支撑相关人员角色与行为的、常常未被言明的假设与预期。这些发现强调了在程序前进行"临床暂停"以促进开放讨论和程序规划的必要性，为挑战儿科实践中固定和约束使用的既有做法增添了证据支持，并持续呼吁对此类实践进行审视。
