《International Journal of Women's Health》：Giant Cesarean Section Scar Endometriosis Presenting with Cyclic Pain: A Neglected Clinical Manifestation—A Case Report
编辑推荐：
子宫内膜异位症（endometriosis）是一种慢性妇科疾病，其特征是在子宫腔外存在子宫内膜样组织。该病最常见于盆腔器官，但也可能发生在盆腔外部位，包括肠道、膀胱、腹壁、胸腔和其他器官。瘢痕子宫内膜异位症（scar endometriosis）是腹壁子宫内膜
子宫内膜异位症（endometriosis）是一种慢性妇科疾病，其特征是在子宫腔外存在子宫内膜样组织。该病最常见于盆腔器官，但也可能发生在盆腔外部位，包括肠道、膀胱、腹壁、胸腔和其他器官。瘢痕子宫内膜异位症（scar endometriosis）是腹壁子宫内膜异位症的一种罕见亚型，发生在手术瘢痕组织内。巨大瘢痕子宫内膜异位症（giant scar endometriosis）极为罕见，在既往报道的病例中病灶很少超过8 cm。病例展示：一名35岁女性，孕2产2流产0（P2A0），在过去三年中每次月经期间出现前次剖宫产瘢痕处周期性疼痛和出血。疼痛被描述为剧烈，疼痛评分为7–8分，严重干扰日常活动。该患者还报告手术瘢痕部位出现进行性增大的肿块。她曾在2020年接受剖宫产并同时进行输卵管绝育术，症状在术后两年出现。体格检查发现一个质地坚硬的肿块，无压痛、无红斑，无炎症迹象。超声检查显示耻骨上皮下区域有一个低回声病灶。进行了完全手术切除，获得一个约8×8×8 cm的大肿块，与筋膜粘连。组织病理学检查证实了瘢痕子宫内膜异位症的诊断。结论：巨大瘢痕子宫内膜异位症是一种罕见但临床重要的疾病，对于在手术瘢痕部位出现周期性疼痛或出血的女性应予以考虑。早期诊断和完全手术切除对于预防复发和改善患者生活质量至关重要。
**论文解读文章**
**研究背景与现存问题**
子宫内膜异位症（endometriosis）是一种慢性妇科疾病，以子宫腔外存在子宫内膜样组织为特征，常见于盆腔器官，但也可累及盆腔外部位如腹壁。瘢痕子宫内膜异位症（scar endometriosis）是腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis）的罕见亚型，主要发生于手术瘢痕组织内，尤其在剖宫产术后。其确切发病机制尚未完全阐明，但最广泛接受的理论是医源性种植假说：手术过程中子宫内膜细胞被直接植入伤口，随后在局部微环境中存活并发展为激素反应性异位内膜组织。尽管既往研究报道瘢痕子宫内膜异位症的发病率为0.03%–0.45%，但巨大病灶（直径超过8 cm）极为罕见，仅见少数个案报告。由于病灶位于盆腔外，临床表现不典型，极易被误诊为脓肿、切口疝、缝线肉芽肿或软组织肿瘤，导致诊断延迟和不恰当处理，严重影响患者生活质量。因此，报告此类罕见病例有助于提高临床医生对不典型表现的认识，避免误诊并指导合理治疗。
**研究内容与结论**
研究人员报告了一例35岁女性患者（孕2产2，无流产史）的病例。该患者于2020年接受剖宫产并同时行输卵管绝育术，术后两年开始出现手术瘢痕处周期性疼痛和出血，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分7–8分，严重干扰日常活动，且瘢痕处肿块进行性增大。既往曾在地区医院因怀疑慢性脓肿而行切口活检，病理证实为腹壁子宫内膜异位症，但术后伤口持续渗液并有周期性症状。转诊至三级医院后，经腹壁超声检查发现耻骨上皮下低回声病灶（大小4.53×5.04×3.72 cm），行完全手术切除，术中见一约8×8×8 cm的边界清晰肿块与筋膜粘连，抽出约3 cc暗褐色液体，以1 cm安全缘完整切除病灶后逐层缝合。术后组织病理学检查显示病灶由子宫内膜样腺体及致密纤维胶原性间质构成，腺体形态不规则伴囊性扩张，周围可见淋巴细胞浸润及含铁血黄素巨噬细胞，符合瘢痕子宫内膜异位症诊断。患者术后恢复顺利，随访约6个月时症状完全缓解，伤口愈合良好。该病例提示，巨大瘢痕子宫内膜异位症可模拟其他手术部位疾病，临床医生应提高警惕，对于剖宫产术后瘢痕处出现周期性疼痛、出血或肿块的女性，需将其纳入鉴别诊断，并尽早行完全手术切除以降低复发风险。该论文发表于《International Journal of Women's Health》。
**主要关键技术方法**
本研究为病例报告，主要方法包括：①临床评估：收集患者病史、体格检查及疼痛评分（VAS）；②影像学检查：腹壁超声（ultrasonography）检查，识别耻骨上皮下低回声病灶；③手术切除：全麻下完全切除病灶，采用1 cm安全边缘，术中冲洗创面；④组织病理学检查：切除标本经苏木精-伊红（H&E）染色后显微镜下观察，确认子宫内膜腺体和间质结构。样本来源于单一病例，患者经三级转诊医院收治，无队列或对照设计。
**研究结果**
- **引言（Introduction）**
通过文献回顾，研究人员指出子宫内膜异位症常见于盆腔，但也可累及盆腔外部位，如腹壁。瘢痕子宫内膜异位症是腹壁子宫内膜异位症的罕见亚型，与手术（尤其是剖宫产）密切相关。既往报告显示57%的腹壁子宫内膜异位症与剖宫产相关，但其发病机制仍不明确，医源性种植理论最为广泛接受。大型病灶（直径>8 cm）极为罕见，易被误诊为脓肿、疝或软组织肿瘤，导致诊断延迟。该病例旨在强调识别不典型表现的重要性。
- **病例展示（Case Illustration）**
研究人员详细描述了一名35岁经产妇（孕2产2）的临床过程。患者因剖宫产术后瘢痕处周期性疼痛和出血3年就诊，疼痛VAS评分7–8分，肿块进行性增大。既往曾在地区医院行切口活检，病理证实为腹壁子宫内膜异位症，但术后症状未缓解。转诊后，体格检查发现瘢痕处开放伤口伴浆液性渗出，无化脓；腹壁超声显示耻骨上皮下低回声病灶，大小4.53×5.04×3.72 cm。行完全手术切除，术中见一约8×8×8 cm的肿块与筋膜粘连，以1 cm安全缘完整切除。术后病理示子宫内膜样腺体及间质，伴囊性扩张、淋巴细胞浸润及含铁血黄素巨噬细胞，确诊为剖宫产瘢痕子宫内膜异位症。患者术后症状完全缓解，6个月随访无复发。
- **讨论（Discussion）**
研究人员深入探讨了瘢痕子宫内膜异位症的发病机制，包括医源性种植、体腔细胞化生及淋巴血管播散等理论，重点支持“种子与土壤”假说：具有生物活性的子宫内膜细胞（种子）在富含炎症因子和生长因子的伤口微环境（土壤）中存活并增殖。炎症和血管生成机制（如COX-2/PGE2/VEGF通路）促进异位内膜的存活。该病例的症状（周期性疼痛和出血）与既往文献一致：一项回顾性研究报告92.3%的瘢痕子宫内膜异位症患者有周期性疼痛。通过对比既往报告病灶大小（多数1–3 cm），该病例的8×8×8 cm病灶被描述为“巨大”，增加了诊断难度。此外，研究人员指出，约14.3%–26%的瘢痕子宫内膜异位症患者合并盆腔子宫内膜异位症，建议全面评估。治疗方面，完全手术切除（≥1 cm安全缘）是首选，可提供确诊和根治机会，辅助激素治疗如GnRH类似物或孕激素可考虑。该病例术后未使用激素治疗，但症状缓解良好，提示手术彻底是预防复发的关键。
- **结论（Conclusion）**
剖宫产瘢痕子宫内膜异位症是腹壁子宫内膜异位症的罕见类型，对于在既往手术瘢痕处出现周期性疼痛、出血或肿块的女性应予以怀疑。巨大病灶可能模拟脓肿、疝或软组织肿瘤，增加诊断延迟和误诊风险。早期识别并实施至少1 cm安全缘的完全手术切除，对于实现症状缓解和降低复发风险至关重要。
**讨论部分总结**
研究人员在讨论中强调了以下几点：①发病机制以医源性种植为主，与“种子与土壤”理论一致；②周期性疼痛是瘢痕子宫内膜异位症的标志性症状，有助于与脓肿、肉芽肿等鉴别；③巨大病灶（该病例8×8×8 cm）在文献中罕见，增加了诊断挑战；④约14.3%–26%的患者可能合并盆腔子宫内膜异位症，建议常规评估；⑤完全手术切除（≥1 cm安全缘）是标准治疗，可同时实现诊断和治愈；⑥复发通常因切除不彻底所致，因此广泛根治性切除至关重要。该病例的局限性包括随访期短（6个月）、未行MRI评估、未使用术后激素治疗，但提供了重要的临床管理见解。
**研究结论翻译**
剖宫产瘢痕子宫内膜异位症是腹壁子宫内膜异位症的一种罕见类型，对于在既往手术瘢痕部位出现周期性疼痛、出血或肿块的女性应予以怀疑。巨大病灶可能模拟脓肿、疝或软组织肿瘤，增加诊断延迟和误诊风险。早期识别并实施至少1 cm安全缘的完全手术切除，对于实现症状缓解和降低复发风险至关重要。
