肯尼亚健康保险覆盖水平及其决定因素：来自KDHS 2022的横断面证据

《Healthcare》：Levels and Determinants of Health Insurance Coverage in Kenya: Cross-Sectional Evidence from KDHS 2022

　　

背景与目的：通过分析肯尼亚人口与健康调查（KDHS）2022年数据，研究人员可为改善社会健康管理局（SHA）的公平性制定策略。该研究旨在报告肯尼亚健康保险覆盖决定因素的证据。方法：研究人员将2022年2月至7月进行的肯尼亚人口与健康调查的家庭层面和个人层面数据集合并，形成分析数据集。估计了有健康保险和无健康保险的个体比例。采用Rao-Scott卡方检验计算潜在决定因素与健康保险状态之间的关联，并使用Logistic回归分析健康保险覆盖的决定因素。结果：在14,232名参与者中，大多数具备读写能力（75%）、相对贫困（56%）、健康状况良好（79%）、有电力连接（55%）且收听广播（61%）。约34%的参与者拥有健康保险，其中93%的参保人由国家医院保险基金（NHIF）覆盖。复杂抽样Logistic回归模型纳入了20个预测变量（调整F=4.2–434.1，p<0.0001），但仅有9个为健康保险覆盖的统计学显著预测因子。关键预测因子包括教育水平、财富指数、太阳能电池板、电视机、智能手机和计算机的拥有情况、年龄以及近期门诊就诊（比值差异为11–80%）。结论：由于教育水平低、经济状况差以及媒体获取方面的不平等，肯尼亚的健康保险覆盖率仍然较低。SHA可加强在非正规部门的媒体宣传活动以提高保费支付。加速社会经济发展并采用基于税收的筹资方式可加快肯尼亚实现全民健康覆盖（UHC）的进程。

该研究基于肯尼亚从国家医院保险基金（NHIF）向社会健康管理局（SHA）过渡的关键制度背景展开。肯尼亚自1966年起通过社会健康保险推进全民健康覆盖（UHC），直至2024年10月正式过渡至SHA体系。这一改革旨在通过社会健康保险基金（SHIF）的保费收入，以及由税收和捐赠资助的初级卫生保健基金（PHF）和紧急、慢性病及重症基金（ECCIF）多渠道筹资，提升医疗服务的可及性与公平性。然而，非正规部门就业者因缺乏自动扣缴机制而长期参保不足，加之36%的人口生活在贫困线以下，导致自付医疗费用负担沉重，健康保险覆盖水平持续低迷。2014年KDHS数据显示参保率仅约20%，远低于卢旺达、加纳等国家。尽管2022年KDHS提供了更丰富的变量信息，但系统性研究仍相对缺乏。在此背景下，研究人员利用KDHS 2022数据集，系统分析了15–54岁肯尼亚人群健康保险覆盖的影响因素，以期为SHA的政策优化提供实证依据。

研究采用横断面设计，基于肯尼亚人口与健康调查2022数据开展分析。样本来源于2022年2月17日至7月31日收集的双阶段分层抽样数据，涵盖肯尼亚全国1,691个群集（ urban 666个、rural 1,025个），共计42,022户家庭。研究对象为15–54岁具有健康保险覆盖信息的个体，最终纳入14,232人。研究人员将家庭层面数据集（HR）、女性个人层面数据集（IR，15–49岁）和男性个人层面数据集（MR，15–54岁）合并，通过共同标识符实现无重复、无缺失值的精准匹配。分析采用IBM SPSS Statistics 25.0软件，运用复杂抽样Rao-Scott卡方检验进行单因素关联分析，并通过复杂样本多变量Logistic回归模型识别独立预测因子，充分考虑权重、群集和分层设计效应。模型采用前向Wald法筛选变量，以加权最大似然法估计比值比（OR）、置信区间及p值。

研究结果显示，参保者仅占样本的33.9%，其中93%由NHIF覆盖。描述性统计表明，样本平均年龄为32.9岁（标准差SD=9.1），26–45岁占65%；门诊费用以现金支付为主（91%），NHIF直接支付比例极低（5.6%）；住院费用中41.8%超过10,000肯尼亚先令，但NHIF仅支付170例账单。在推断性分析部分，除性别和最近一次门诊自付费用外，其余所有因素均与健康保险覆盖状态显著相关。多变量Logistic回归最终保留9个显著预测因子：教育水平方面，无学历者参保比值降低80%；财富指数方面，最贫困者参保比值降低73%；媒体设备方面，无电视机、智能手机、计算机者参保比值分别降低39%、20%、27%；能源获取方面，无电力连接家庭缺乏太阳能电池板者参保比值降低11%；年龄方面，19–25岁青年较46–55岁人群参保比值降低65%；医疗服务利用方面，近四周无门诊就诊者参保比值降低15%。模型整体解释力为Cox & Snell R²=24.8%、Nagelkerke R²=33.9%。

讨论部分，研究人员首先指出低覆盖率与KDHS 2022官方估计一致，非正规部门就业者参保不足是主因。与卢旺达社区健康保险（CBHI）超过90%的覆盖率相比，肯尼亚平均60美元的年保费是卢旺达3美元的20倍，导致依从性显著偏低。同时，NHIF改革后门诊服务覆盖扩大，但宣传沟通不足，加之保费上调至500肯尼亚先令/月，非正规部门负担加重。教育水平通过促进正规就业间接提升参保率；财富不平等不仅直接限制支付能力，还通过媒体设备可及性产生叠加效应。数字鸿沟方面，智能手机和计算机的缺乏不仅限制信息获取，还影响MPesa等数字支付渠道的使用。青年群体参保率低与其学生身份、就业不足及保险认知缺乏有关，尽管2024年第49号社会健康保险条例已将学生覆盖延长至25岁，政策效果尚待观察。近期门诊就诊经历通过风险感知机制促进参保，但也存在逆向选择隐忧。

研究结论指出，NHIF低参保率持续至2022年，这或许是推动SHA改革的重要动因。SHA应强化媒体宣传并辅以专业上门推广，系统提升非正规部门的SHIF认知；优化医疗服务质量保障，细化门诊福利包，探索月度保费缴纳模式以增强吸引力。国家层面需加速数字设备普及、教育提升、正规就业创造及商业环境改善，最根本的是探索建立全民税收筹资的健康保险体系，从根本上消除非正规部门的参保壁垒。未来研究应采用质性、队列及实验设计，深入评估数字健康素养策略对非正规部门参保行为的影响。