《Nursing Reports》：Feasibility of Escape Room Simulation in Community Health Nursing Education: A Quasi-Experimental Study of Student Perceptions of Competence and Confidence
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背景/目的：社区健康护理（CHN）临床实践是培养本科护理学生提供安全且有效的居家照护能力的关键环节；然而，临床实习岗位的可及性常常受限。密室逃脱模拟（ERS）已被应用于护理教育，但其在社区健康护理中的可行性仍缺乏充分研究。本探索性研究旨在通过评估学生参与模拟后
背景/目的：社区健康护理（CHN）临床实践是培养本科护理学生提供安全且有效的居家照护能力的关键环节；然而，临床实习岗位的可及性常常受限。密室逃脱模拟（ERS）已被应用于护理教育，但其在社区健康护理中的可行性仍缺乏充分研究。本探索性研究旨在通过评估学生参与模拟后的能力感知、信心感知及学习体验，考察ERS在本科CHN教育中的应用可行性。方法：研究采用准实验性单组前后测设计，纳入56名本科护理学生。在3个时间点收集数据：模拟前、模拟后即刻以及干预后10周。测量内容包括CHN能力与信心的标准化评估，以及学生对模拟体验的感知。研究采用线性混合效应模型（linear mixed-effects modeling）检验随时间变化的差异。结果：模拟后，能力感知（t = 6.413，p < 0.001）与信心感知（t = 8.142，p < 0.001）均显著提高，且这种提升在10周后仍得以维持。随时间推移，参与者之间的能力感知差异减小；而信心感知的增益存在个体差异，基线得分较低者提升更为明显。尽管多数参与者既往接触此类活动有限，但其对模拟的满意度较高。结论：ERS与本科护理学生能力感知和信心感知的提升相关，提示其可能是本科CHN教育中一种可行且可接受的补充性教学策略。仍需进一步研究，以更好评估ERS在CHN教育中的教学效果及其潜在机制，并支持构建循证的ERS教学路径，从而在临床实习机会有限的情境下提升学生对社区护理实践的准备度。
该文发表于《Nursing Reports》，聚焦社区健康护理（community health nursing，CHN）教育中“临床实习机会不足”这一现实困境。社区场景中的护理实践与医院急性期照护不同，学生不仅要掌握基本护理技能，还需具备家庭与环境评估、治疗性沟通、文化回应性、跨专业协作、临床推理，以及对健康社会决定因素（social determinants of health，SDOH）的识别与分析能力。然而，传统社区临床带教受限于带教人员短缺、卫生系统负荷加重、教学项目之间的实习竞争以及地理因素等多重结构性问题，学生往往难以充分接触服务不足人群、边缘化人群及复杂家庭照护情境，进而影响对真实社区护理环境的适应与胜任。正因如此，研究人员开展本研究，试图评估密室逃脱模拟（escape room simulation，ERS）作为补充性教学手段在CHN本科教育中的可行性、可接受性及潜在教育价值。
文章指出，既往护理及其他卫生专业教育研究已经提示，ERS有助于提升学习投入度、动机、沟通、团队合作与问题解决能力，但现有证据仍较为异质，研究设计、实施方式和结局指标差异较大，尤其在CHN教育中的应用研究更为有限，关于能力与信心是否能够持续提升的纵向证据尤为不足。因此，本研究并非意在直接证明某种确定性的干预因果效应，而是作为探索性研究，从学生能力感知、信心感知及学习体验三个维度，考察ERS是否值得在本科CHN课程中进一步推广和深入验证。
在研究实施方面，研究人员采用定量准实验单组前后测设计，在一所大学护理学院纳入56名修读必修CHN课程的本科护理学生，并于3个时间点收集数据：模拟前（T1）、模拟后即刻（T2）以及干预后10周（T3）。模拟在护理学院模拟中心的公寓式情境房间中进行，以贴近真实社区居家环境。ERS依据Quad Council Coalition（QCC）公共卫生护理胜任力框架构建，并参照国际临床模拟与学习护理协会（INACSL）最佳实践标准实施。学生被分为14组，每组4人，完成约45 min模拟活动，随后接受45 min结构化复盘。主要测量工具包括CHN能力核对表、CHN信心量表和密室逃脱体验感知量表；统计分析采用R studio中的线性混合效应模型，并辅以描述性统计、效应量计算及个体纵向轨迹图分析。样本来源为单中心便利抽样的本科护理学生队列。
研究内容围绕一个经过修订的社区健康护理ERS展开。该模拟由具有CHN教育、模拟教学与研究专长的教师和研究人员在既有方案基础上调整而成，重点覆盖家庭综合评估、治疗性沟通、SDOH、文化回应性、环境安全、药物管理、照护者负担、慢性病管理、临床推理及跨专业问题解决等核心能力。整个情境设置于仿真公寓中，布置了家庭家具、药瓶、食物、助行设备、环境危险因素以及书面线索和照护提示，以模拟家庭访视中常见但复杂的社区护理问题。活动包括两个整合站点：其一为标准化病人（standardized patient，SP）访谈，其二为家庭环境综合评估。SP扮演的是一位来自少数族裔、同时面临多种慢性病和社会经济压力的老年照护者，学生需在访谈中开展治疗性沟通，并运用SDOH结构化筛查工具识别慢病管理困难、居家安全隐患、照护者负担、经济压力、社会支持需要及医疗可及性障碍。随后，学生对客厅、厨房、卧室和浴室进行系统评估，识别绊倒风险、跌倒风险、食物不安全迹象、用药安全问题、无障碍障碍、卫生问题及慢病照护风险。只有完成访谈、环境评估、线索识别以及相应护理行为，团队方可完成“逃脱”。
结果部分首先报告了样本特征。56名参与者均为全日制学生，并完成全部3个时间点的数据收集。样本平均年龄为22岁，女性占绝大多数。参与者具有一定种族与语言背景多样性，多数以英语为主要语言，约五分之一为多语者。多数学生具有既往非执业护士类工作经验，工作场景涵盖急性期照护、门诊、养老机构、辅助生活机构、居家护理等，这提示样本并非完全没有临床接触基础。仅少数学生有既往密室逃脱体验，说明该教学形式对大多数参与者而言较为新颖。
在“ERS对CHN能力、信心和体验的影响”部分，研究人员通过3个时间点的量表数据比较发现，学生的能力感知与信心感知均在模拟后显著提升，且在10周后仍保持。具体而言，CHN能力平均分由T1时的14.98上升至T2时的17.39，并于T3进一步达到17.85；CHN信心平均分由T1时的1295.56上升至T2时的1535.98，并在T3达到1689.45。效应量显示，能力提升达到中到大效应，信心提升达到大效应。同时，两项指标的标准差均随时间下降，提示参与者之间的差异在整体上有所缩小。体验感知量表结果显示，学生对ERS的总体学习体验评价较高，说明该形式在可接受性与满意度方面具有优势。
在“CHN能力和信心的个体成长轨迹图”部分，研究人员进一步利用纵向“意大利面图”（spaghetti plots）展示个体变化趋势。图示表明，大多数学生从T1到T2再到T3均呈上升趋势，但能力与信心的轨迹形态并不完全一致。能力轨迹整体较为一致，而信心轨迹的个体异质性更强。这一结果说明，尽管群体平均水平都在提高，但不同学生对模拟学习经历的内化方式并不完全相同，能力与信心作为两个相关但不同的教育构念，并不会以完全同步的方式发展。
在“推断性分析”部分，研究人员运用线性混合效应模型，对重复测量数据进行更严格的统计检验。结果证实，与干预前相比，学生在干预后即刻及10周后的CHN能力得分均显著提高，差异的95%置信区间（confidence interval，CI）均未跨越0，支持统计学显著性。尽管能力模型残差提示一定偏离正态，研究人员认为这可能与二分类评分结构及后期出现的天花板效应有关。对于信心指标，模型同样显示显著增长，且模型解释的方差比例更高，提示ERS与信心变化之间存在较强关联。敏感性分析进一步纳入既往ERS经历、既往医疗工作经验、年龄、性别、语言状态和工作时长等协变量，结果显示除既往医疗工作经验外，大多数人口学和经历变量对能力或信心的纵向变化影响不显著，而主要结论在调整后保持稳定。这提示既往临床暴露可能解释部分个体差异，但并未改变ERS与积极结果相关的总体趋势。
讨论部分围绕“可行性”与“教育意义”展开。研究人员认为，本研究最重要的发现是：ERS作为CHN本科教育中的补充教学策略，具有较好的可行性与可接受性。学生在参与后不仅表现出更高的能力感知和信心感知，而且对活动的参与感、团队合作、沟通和主动学习体验给予积极评价。与既有文献相比，本研究的贡献在于提供了CHN情境下具有纵向随访特征的初步证据，而不只是停留在短期满意度或即时体验层面。文章同时强调，标准差随时间下降可能意味着学生学习结果和自我感知更趋一致，但这一现象也可能部分反映测量工具的天花板效应，因此需要谨慎解释。研究人员还借助Bandura自我效能理论（Self-Efficacy Theory）解释能力与信心轨迹不完全一致的现象，指出信心不仅受技能获得影响，也受心理、情绪和社会互动体验影响，因此同一模拟活动对不同学生所激发的主观效能感可能存在显著差异。这一观察对于护理教育具有启发意义，即若仅关注能力而忽视信心，可能难以及时识别低自我效能、过度自信或信心停滞发展的学生。
文章也系统讨论了研究局限。首先，单组前后测设计缺乏对照组，无法进行严格因果推断，观察到的变化可能同时受课程进展、重复测量和其他教育经历影响。其次，样本来自单一机构的便利抽样，外推性有限。第三，能力评估采用二分类自评核对表，虽然符合基础安全胜任力导向，但测量敏感性有限，且易产生天花板效应。第四，尽管量表在本样本中的内部一致性较强，但尚缺乏更全面的心理测量学验证。第五，仍可能存在未测量混杂因素，例如学业能力、学习动机、既往模拟接触及外部临床经历。第六，本研究虽收集了复盘过程中的定性信息，但未纳入本文分析，因而无法更细致呈现学生的情绪反应、学习机制与感知挑战。最后，仅随访至10周，尚不足以判断更长期的保持效果及其向真实临床表现的转化程度。
研究结论部分可译述如下：当前关于密室逃脱模拟（ERS）在社区健康护理（CHN）教育中应用的证据仍较有限。本研究通过考察ERS作为本科CHN教育补充性教学策略的可行性与可接受性，为相关文献提供了新的初步证据。结果提示，ERS与参与者能力感知和信心感知的提升相关，同时能够提供与居家安全评估、沟通、临床推理、团队合作及社区照护相关的高参与度、互动性学习体验。ERS可能为缓解临床实习机会受限问题提供一种可行路径，使学生能够在真实感较强、低风险的模拟环境中应用理论知识。尽管如此，面对面的真实临床实践仍然不可替代，依旧是护理学生最有价值的学习经历。未来仍需采用更严格的对照性纵向研究设计、客观绩效测量、多中心大样本和定性评估，进一步明确ERS在CHN教育中的教学效果及作用机制，并推动循证ERS教学模式的发展，以提升临床实习资源受限情境下学生对社区护理实践的准备水平。
