《Nursing Reports》：Binational Analysis of Maternal Mortality Between Brazil and Portugal in 2020–2023: A Population-Based Epidemiological Study
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孕产妇死亡率（maternal mortality）仍是反映健康不平等的重要指标，体现了社会、地区和种族不平等以及卫生系统的反应能力。本研究旨在分析和比较2020年至2023年巴西与葡萄牙的孕产妇死亡率。这是一项基于两国活产和孕产妇死亡官方记录二手数据的双国生
孕产妇死亡率（maternal mortality）仍是反映健康不平等的重要指标，体现了社会、地区和种族不平等以及卫生系统的反应能力。本研究旨在分析和比较2020年至2023年巴西与葡萄牙的孕产妇死亡率。这是一项基于两国活产和孕产妇死亡官方记录二手数据的双国生态学和观察性研究。孕产妇死亡率按每10万活产计算，并按社会人口学和地区变量进行分层。采用以活产对数偏移的泊松回归模型（Poisson regression models）估计调整后的发病率比（incidence ratios, IRR）及其95%置信区间（95% confidence intervals）。分析使用R和Stata软件完成。结果显示，巴西的死亡率在55至62/10万活产之间，而葡萄牙维持在较低水平，范围为8至20/10万活产。在巴西，黑人（Black）和土著（Indigenous）妇女、北部和东北部地区居民以及30岁以上年龄组观察到更高的风险。直接和间接死因比例相近，疫情期间间接死因有所增加。在葡萄牙，死亡率幅度较低，但年度波动归因于事件数量少和微观数据（microdata）的局限性。该研究强调了巴西孕产妇死亡中强烈的结构性及种族不平等，与葡萄牙观察到的较低水平和更大稳定性形成对比。这强化了采取跨部门行动、加强产科网络以及持续监测以减少可预防死亡和促进孕产妇保健公平化的必要性。
本研究是一项发表于《Nursing Reports》的双国观察性流行病学研究，旨在比较2020年至2023年COVID-19疫情期间巴西与葡萄牙的孕产妇死亡趋势及社会人口学不平等现象。
研究背景与问题：孕产妇死亡率（maternal mortality ratio, MMR）是评估卫生系统质量和社会不平等的综合指标，不仅反映与妊娠、分娩和产褥期相关的急性临床事件，也体现产前保健可及性、转诊网络结构和社会经济特征等结构性决定因素。巴西作为中等收入大国，尽管部分地区和时期取得进展，孕产妇死亡率仍不稳定且在不同人群亚组间差异显著，近年研究记录到与健康危机相关的时点性增长，特别是COVID-19疫情的冲击，以及高血压、出血和感染等直接产科死因的持续存在。种族和民族不平等是巴西最稳定的脆弱性向量之一，黑人妇女的孕产妇死亡率显著高于白人妇女。相比之下，葡萄牙作为高收入欧洲国家，总体孕产妇死亡指标远低于巴西，但仍面临母婴健康素养、分娩体验、护理组织以及特定亚群体（移民、农村人口）可及性障碍等挑战。两国在数据可及性、死因分类和监测系统方面存在差异，国际比较研究需明确数据来源和方法学决策以确保可重复性。此外，两国在实施可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）特别是SDG 3.1方面面临各自挑战，巴西存在持续的内部不平等，葡萄牙则需维持低水平并应对系统压力和人口变化。
研究人员开展了一项基于人群的观察性研究，采用《加强流行病学中观察性研究报告规范》（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE）进行报告。该设计允许估计国家和亚国家级率，减少选择偏倚，并最大限度检测罕见结局如孕产妇死亡的时间及空间模式。研究数据来源于巴西的死亡信息系统（Sistema de Informa??o de Mortalidade, SIM）和活产信息系统（Sistema de Informa??es sobre Nascidos Vivos, SINASC），以及葡萄牙国家统计局（Instituto Nacional de Estatística, INE）和Pordata数据库。研究人群包括所有在死亡记录中被列为孕产妇死亡的育龄期妇女，按照国际定义（妊娠期间、分娩时或妊娠结束后42天内因妊娠相关原因死亡）。巴西变量包括种族/肤色、年龄组、居住地区、教育程度和婚姻状况；葡萄牙则因数据限制仅能获得年度汇总指标。统计分析采用泊松回归模型，以活产对数偏移，估计调整发病率比（IRR）和95%置信区间。巴西分析使用个体微观数据，葡萄牙分析仅基于年度汇总数据，采用时间趋势模型调整分母（活产数）。
研究结果显示：
**巴西的社会人口学特征**：分析样本为7689名妇女，以混血种族（52.5%）和白人（31.7%）为主，土著（1.8%）、亚裔（0.3%）和未知记录（1.8%）占少数。年龄方面，30-39岁组占比最高（45.2%），其次为20-29岁组（37.5%）；极端年龄组频率较低。地区分布上，东北部（30.5%）和东南部（34.7%）记录最多。教育方面，近半数妇女有8-11年 schooling（47.5%），15.2%达12年及以上。婚姻状况以单身为主（46.5%），已婚占30%。
**死亡类型、时期和原因**：7689例孕产妇死亡中，直接产科死亡占50.6%，间接产科死亡占46.5%，未明确占2.8%。多数死亡发生在产后42天内（62%），其次为妊娠、分娩或流产期间（26.7%）。按ICD-10分类（O00-O99），主要死因为其他未分类的产科情况（47.8%），其次为妊娠高血压疾患（16.2%）和分娩并发症（11.8%）。产褥期并发症占9.5%，流产结局相关占6.3%。几乎99.97%的死亡分类于ICD-10第XV章（妊娠、分娩和产褥期）。
**巴西的调整后风险模型**：以混血种族为参照，黑人（IRR=1.636）和土著妇女（IRR=1.644）的死亡风险显著更高（p<0.001），死亡率发生率高出近65%。白人妇女风险与参照类似，亚裔风险显著较低但事件数少。随年龄增长风险急剧上升：30-39岁组IRR=1.714，40-49岁组IRR=2.716（均为高度显著差异）；50-59岁组风险更高但观察数有限。10-14岁和15-19岁组IRR较低，但需谨慎解读。以东南部为参照，北部（IRR=1.458）和东北部（IRR=1.207）风险显著更高，南部风险较低（IRR=0.824），中西部略高（IRR=1.162）。
**葡萄牙的死亡趋势**：葡萄牙孕产妇死亡率维持低水平，绝对数小且具有低发病率环境下典型的年度变异性。2020年COVID-19疫情初期达最高值20.1/10万活产（约17例死亡，95%CI: 10.5-29.7）；2021年降至8.8（7例）；2022年略升至13.1，2023年再降至10.5（9例，95%CI: 3.5-17.5）。泊松回归显示年均递减约14.2%（IRR=0.8576），但未达统计学显著（p=0.138），提示波动可归因于事件数少和估计的自然变异性。
**COVID-19的直接与间接影响**：疫情期间观察到孕产妇死亡的时间性增加，但本研究未设计为估计COVID-19的直接效应，发现应解读为时间共存而非因果归因。直接影响包括SARS-CoV-2感染导致呼吸衰竭和死亡；间接影响包括生殖健康服务中断、医院超负荷和资源竞争。文献支持临床严重程度在孕期升高，感染孕妇的ICU入住率、机械通气需求和死亡率更高。
**种族不平等与制度性种族主义的持续**：黑人及土著妇女IRR达1.64的结果确认了巴西孕产妇死亡中持续且令人担忧的种族不平等模式。机制涉及结构性种族主义（资源不平等分配、黑人聚居区基础设施投资不足）、隐性偏见和专业人员文化能力缺失，导致护理质量低下、诊断延迟和治疗不足。"产科种族主义"和产科暴力的调查表明，黑人妇女频繁报告不尊重的照护、症状识别失败和临床倾听不足。土著妇女的特定障碍包括：距离转诊产科医院远、交通困难、护理网络不足以及团队与传统助产士之间的文化沟通问题。
**年龄增长的风险递增**：30-39岁组IRR≈1.71、40-49岁组IRR≈2.72的发现，与近期多证据记录的母龄增长与不良结局近线性关系一致。机制包括慢性疾病患病率升高（高血压、糖尿病、心血管病、肥胖），增加重度子痫前期、血栓栓塞事件、围产期心力衰竭和出血并发症风险；年龄相关产科变化（前置胎盘、胎盘植入、更多剖宫产等）也增加产后出血和大干预需求。年龄与优质护理可及性存在交互作用。
**地区不平等与卫生系统组织**：北部和东北部标记性更高的死亡率反映了巴西孕产妇保健服务供给和组织的结构性不平等。地理可及性是核心问题，北部和偏远地区妇女需长途跋涉才能获得有产科支持和母体/新生儿ICU的医院。初级保健团队配置、资金安排和各级协调直接影响产前保健覆盖率和质量、风险筛查和及时转诊。
**死因构成：直接与间接死因的平衡**：直接死因（50.6%）与间接死因（46.5%）的接近对等需要谨慎解读。直接死因仍是中等收入环境中重要且大部分可预防的组成部分，反映了护理质量、及时性和协调性的关键差距。疫情期间COVID-19 abruptly增加了间接死因比例；分类质量差异和临床信息可及性也可能改变观察比例。临床-规划层面需同时维持改善直接死因干预和加强间接死因管理。
**葡萄牙的低水平、变异性与数据局限**：葡萄牙持续较低但波动的比率应在事件绝对数小、高采样变异性和微观数据缺乏的背景下解读。少数年度死亡数的微小变化即可产生比率的大幅变动和宽泛置信区间，降低时间推断的准确性。通知系统和分类方法学的差异也损害跨国直接比较。
**未来方向**：研究指出应将流行病学监测与减少孕产妇发病率的新兴临床策略整合。产后并发症如感染、出血、伤口裂开和组织修复延迟在导致严重结局的级联中起核心作用。富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）用于剖宫产切口可能加速愈合、减少炎症；乳酸基制剂用于会阴切开伤口护理可能改善愈合、减少局部炎症和缩短恢复时间。这些创新虽不直接针对死亡率，但针对上游决定因素。
**局限性与临床意义**：主要局限包括国家间方法学不对称（巴西个体微观数据 vs 葡萄牙汇总数据），限制混杂控制和深度解读；缺乏COVID-19效应的正式统计评估。临床意义在于识别区域、种族和年龄不平等后，需采用差异化产科护理方案，纳入主动监测策略、合并症严格筛查和基于风险档案的个性化分娩计划。公共卫生层面需加强跨部门政策，应对社会决定因素，扩大优质服务的可及性，减少地理障碍，提供团队持续培训，实施孕产妇死亡评审项目。
研究结论：减少孕产妇死亡率需要多战略和跨部门行动，包括加强初级保健、在最有需求地区扩展产科能力、培训对种族和社会经济不平等敏感的医疗团队，以及采用循证母体安全方案。该双国分析在突出持续孕产妇死亡率不平等的同时，强调了跨国数据可比性的重大挑战，强化了协调国际孕产妇健康监测系统的迫切需要，以支持稳健的全球分析和政策制定。这些发现应在描述性比较视角下理解，为孕产妇死亡率与COVID-19的国际对话做出贡献，同时强调协调跨国数据以实现未来分析比较的必要性。
