《International Journal of Environmental Research and Public Health》：The Impact of Socioeconomic Inequities and Small-Area Deprivation on Child Inpatient Care: Evidence from a Quantitative Study in a Vulnerable Suburban Setting
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社会经济不平等与儿童较长住院时长（length of hospital stay，LOS）及较高临床严重程度相关。本回顾性横断面研究分析了葡萄牙一处郊区儿科人群中的健康不平等与区域层面贫困状况，重点考察住院指标。研究人员分析了当地综合医院8年期间（2014—2
社会经济不平等与儿童较长住院时长（length of hospital stay，LOS）及较高临床严重程度相关。本回顾性横断面研究分析了葡萄牙一处郊区儿科人群中的健康不平等与区域层面贫困状况，重点考察住院指标。研究人员分析了当地综合医院8年期间（2014—2021年）儿科住院病例的LOS和重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治情况，以及它们与社会经济因素之间的关系，并采用总体平均模型（population-averaged models）进行分析。区域层面的不平等通过按堂区（civil parishes）欧洲贫困指数（European Deprivation Index）排序的人群进行测量。共纳入8016次住院。观察到与社会经济贫困相关的健康不平等：LOS和ICU收治的集中曲线均位于对角线之上，且主要分布于城市化、高人口密度的堂区。新生儿年龄组显示出最高的平均LOS比值（MR = 2.29，95% CI 1.96；2.67，p < 0.001）和ICU收治比值比（OR = 9.25，95% CI 4.84；17.68，p < 0.001）。黑人族裔的平均LOS比值显著更高（MR = 1.19；95% CI 1.10；1.28，p < 0.001），母亲教育程度较低者亦然。男性的ICU收治比值比显著更高（OR = 1.25，95% CI 1.01；1.55，p = 0.048），母亲为非技术工种职业者同样如此（OR = 1.66，95% CI 1.09；2.53，p = 0.019）。父亲为技术性体力劳动职业者的平均LOS比值升高17%（p < 0.001），ICU收治比值比升高51%（p = 0.019）。公共政策必须具备文化胜任力，并聚焦社会经济与地理贫困问题。
该文发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》，聚焦社会决定因素（social determinants，指个体出生、成长、生活与就医所处的社会经济条件）如何影响儿童住院医疗需求。论文指出，尽管健康不公平（health inequities）早已被界定为可避免且具有社会不公性的健康差异，但在葡萄牙这一高收入国家内部，社会经济不平等仍然显著存在，且儿童群体因高度依赖照护者的教育、职业、收入、住房与社区环境而更易受到不利影响。既往研究已提示社会经济贫困与住院率、重症监护利用和住院时长增加有关，但葡萄牙儿科人群、尤其是里斯本郊区Amadora和Sintra这类兼具低社会经济地位、族裔多样性和基层医疗可及性不足特征地区的证据仍然有限。因此，研究人员开展本研究，旨在识别这些脆弱性郊区中儿童住院医疗需求的社会分层特征，并评估小区域贫困与住院照护负担之间的关联。
在研究设计上，研究人员采用回顾性横断面研究，对2014年1月1日至2021年12月31日期间居住于Amadora和Sintra、并入住当地公立综合医院儿科系统的病例进行分析，观察单位为单次住院。研究纳入儿科病房、短期观察病房、新生儿ICU和儿科ICU住院病例，排除非两市居民、缺失堂区信息、父母信息未知以及全部社会经济变量缺失的病例。研究主要使用两类住院指标衡量“所需医院照护”：一是住院时长（LOS），二是ICU收治。自变量依据PROGRESS框架选取，包括居住堂区、年龄、性别、族裔、家庭主要语言、父母教育程度和父母职业。对于缺失数据，研究采用多重插补（multiple imputation），并以广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）处理重复住院所导致的相关性；LOS采用Gamma分布对数链接建模，ICU收治采用二项分布logit链接建模；同时，研究还利用葡萄牙版欧洲贫困指数（European Deprivation Index—Portuguese version，EDI-PT）进行小区域生态学分析，结合集中曲线、集中指数和堂区空间分布图考察健康公平性。样本队列来源于葡萄牙Amadora与Sintra两市当地公立综合医院儿科住院数据库。
研究结果部分首先报告了样本总体特征。2014—2021年间共记录8153次相关儿科住院，最终纳入8016次住院，对应6088名患儿。12.8%的个体存在重复住院，研究期间共记录13例死亡。样本中男性占54%，年龄分布偏向低龄，47.4%的住院发生于2岁以下儿童，其中新生儿占10.9%。族裔以白人和黑人为主，共占96.8%。母亲和父亲超过半数仅接受基础教育或无教育，母亲无业比例较高。63.3%的住院来自Sintra，且95.6%的住院来自EDI-PT最高贫困五分位堂区。最常见诊断组为呼吸系统疾病、急性胃肠炎、新生儿疾病和镰状细胞病。
**Length of Hospital Stay**部分显示，LOS范围为0.65至246.00天，均值6.47天，中位数4.00天。经GEE多因素模型分析并校正入院年份后，年龄是与LOS关联最强的因素。与≥15岁青少年相比，新生儿住院的平均LOS增加至2倍以上，而1—4岁及5—9岁儿童的住院时长则显著更短。性别与LOS无显著关联。社会经济因素方面，黑人族裔儿童的平均LOS显著高于白人儿童，提示族裔差异与住院负担增加相关。母亲教育程度越低，LOS越长，呈现出较为明确的梯度特征；其中母亲教育为第二基础教育阶段及以下时，LOS增幅最明显。相较之下，父亲较低教育水平与较短LOS相关。父母职业大多与LOS无显著关系，但父亲为技术性体力劳动者时，子女平均住院时长显著增加。研究还观察到时间趋势，即每增加1个入院年份，平均LOS下降3%，提示研究期间住院时长总体缩短。
**Admission to Intensive Care Unit**部分表明，ICU收治占全部住院的7.8%。与LOS类似，年龄仍是最强相关因素：与≥15岁青少年相比，新生儿入住ICU的几率增加9倍以上。除新生儿外，其余儿童年龄组与参照组相比无显著差异。男性ICU收治几率高于女性。社会经济变量中，母亲教育程度与ICU收治呈反向梯度，即较低母亲教育程度对应较低ICU收治几率，这一结果与LOS分析方向不一致，研究人员在讨论中对此保持谨慎解释。另一方面，母亲为非技术工种职业者与更高ICU收治几率显著相关，父亲为技术性体力劳动者同样与ICU收治增加相关。族裔和语言与ICU收治未见显著关联。时间趋势方面，随入院年份递增，ICU收治几率每年下降14%。
**Health Equity Analysis: Concentration Curves and Indices**部分通过小区域生态学分析揭示了更宏观的社会分布格局。以EDI-PT对0—24岁常住人口排序后，LOS和ICU收治的集中曲线均位于平等线之上，集中指数分别为?0.137和?0.147，表明较长住院时长和更高ICU收治负担更多集中于更贫困的堂区。这说明社会经济贫困与儿童所需医院照护之间存在系统性关联。不过，这种不平等并未在所有堂区中呈现严格单调分布，在贫困程度最高和最低的极端堂区，集中曲线更接近平等线，提示贫困与住院负担的关系可能受到堂区内部异质性的影响。
**Geographical Distribution of Deprivation and Hospital Care**部分进一步从空间维度佐证上述发现。研究将17个堂区的EDI-PT、基于人口的LOS率与ICU收治率按五分位分层制图，结果显示东部、贫困程度较高的堂区同时呈现更高的LOS率和ICU收治率，表明社会经济贫困与儿童住院照护需求在地理空间上存在明显重叠，尤其集中于城市化且人口稠密的区域。
讨论部分综合指出，本研究证实，在葡萄牙Amadora和Sintra这两个社会经济脆弱、移民和族裔多样性较高且基层医疗资源可及性受限的郊区市镇中，儿童住院照护需求存在显著健康不公平。研究最重要的结论在于：较长住院时长和ICU收治并非随机分布，而是更集中于贫困堂区；新生儿、黑人族裔儿童、母亲低教育水平家庭以及父母从事非技术或体力劳动的家庭承受了更高住院照护负担。论文同时指出，堂区层面的不平等并非完全线性，部分原因可能是行政区域内部同时存在优势和劣势社区，且研究区域总体贫困分布偏斜，削弱了梯度辨识能力。对于母亲教育与ICU收治出现方向不一致的结果，研究人员认为需谨慎解读，可能与ICU样本量较小、教育变量缺失较多及行政数据库缺乏临床严重程度基线信息有关。
论文还系统梳理了局限性，包括回顾性设计、缺乏家庭收入、移民身份、基层医疗可及性和入院时临床严重程度等关键变量；部分社会经济变量缺失较多，虽经多重插补处理，仍不能完全排除非随机缺失偏倚；未区分医学性住院与社会性住院；ICU病例数相对较少，可能影响统计效能；以及生态学分析受限于堂区尺度和行政区划调整，难以充分刻画更细粒度的地理社会经济异质性，并存在生态学谬误风险。尽管如此，研究仍强调，这些结果足以为公共卫生政策识别优先干预区域与重点脆弱群体提供依据。
在公共卫生意义上，研究认为减少健康不公平需贯穿生命全程，并从孕前及生命早期开始干预。政策应整合社会政策与公共卫生策略，遵循“所有政策中的健康”（Health in All Policies）理念，并结合按比例普惠主义（proportionate universalism），在提供普遍服务的同时，对最不利群体实施更有针对性的支持。论文强调，应优先保障儿童早期照护与教育机会，提升母亲、移民及其他弱势群体在收入、教育和劳动市场中的处境，并通过基层卫生保健机构、学校、家访和地方组织尽早识别脆弱性。在文化多样性和移民集中的区域，还应加强融合项目、语言支持及面向社区的公共卫生干预，同时改善住房、交通、绿地和基本服务可及性，以减少地理贫困与健康不公平的叠加效应。
研究结论部分可译为：本研究识别出葡萄牙Amadora和Sintra市镇中与社会经济贫困相关的显著儿科住院照护不公平。较长住院时长和ICU收治在贫困堂区中呈不成比例集中。黑人族裔以及父母从事非技术或体力劳动职业与更高的医院照护需求相关。这些发现凸显了社会经济因素在塑造儿童健康中的关键作用，并以两个具有社会经济脆弱性、移民聚集和族裔多样性的市镇作为说明性案例。研究结果增进了对社会决定因素如何与健康结局相关，以及社会经济梯度如何即便在高收入国家城市地区内部仍与健康不公平相联系的理解。儿童期是对社会经济不利因素高度易感的阶段。公共卫生政策应利用这一独特的机会窗口，通过自生命最早阶段开始的早期、针对性干预，打断累积性逆境循环并减少终生健康不公平。
