《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Impact of Demographic Factors and Other Characteristics on Housing Outcomes at Discharge from Transitional Care Program
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无家可归是一项重大公共卫生问题，成功再住房对经历无家可归者（PEH）而言是重要的结局指标。然而，关于哪些个体因素与过渡性照护后再住房相关的证据有限；本研究旨在考察与Durham无家可归者照护过渡项目（DHCT）出院时再住房相关的特征。研究人员分析了DHCT这一
无家可归是一项重大公共卫生问题，成功再住房对经历无家可归者（PEH）而言是重要的结局指标。然而，关于哪些个体因素与过渡性照护后再住房相关的证据有限；本研究旨在考察与Durham无家可归者照护过渡项目（DHCT）出院时再住房相关的特征。研究人员分析了DHCT这一为PEH提供服务的过渡性照护项目的数据。自变量包括人口统计学特征、自我效能、精神卫生保健状况以及未满足的身份与通讯可及性（ICA）需求，包括缺乏个人身份证明文件和技术可及性。研究人员进行了双变量分析和多变量回归分析，以评估与出院时再住房的关联。在双变量和多变量分析中，非白人PEH在出院时比白人PEH更不可能被再住房。更多的未满足ICA需求也与较低的再住房可能性显著相关。这些发现补充了先前关于PEH再住房种族不平等性的混杂文献。ICA需求的概念此前尚未被研究，可能为寻求改善再住房结局和推进公平性的过渡性照护项目提供了一个可操作的靶点。
**研究背景与问题**
在美国，无家可归是一个重大的公共卫生问题，大量 Americans 在任何给定时间正经历无家可归，且无家可归与不良健康结局相关。过渡性照护项目已被证明可帮助部分经历无家可归者（PEH）获得住房，并对健康结局产生积极影响。医疗暂托项目（medical respite programs）始于20世纪80年代中期，旨在为患有 ongoing 医疗问题的PEH提供安全的疾病和伤害恢复场所，许多项目还提供跨学科病例管理服务，包括帮助人们寻找住房。尽管有这些努力，关于哪些具体因素使PEH更可能被再住房的知识仍然有限，关于哪些特定因素增加了PEH在参与医疗暂托或过渡性照护项目后被再住房的可能性的研究更是匮乏。
现有文献中，教育和性别对PEH再住房可能性的影响有充分支持；但年龄、种族和精神卫生保健影响的证据则更为混杂。高等教育水平的PEH更可能退出无家可归状态；女性PEH被一致证明比男性PEH有更高的退出无家可归状态的可能性。年龄和种族的影响证据则不一致：有研究显示年龄较大的PEH再住房更困难，但也有研究显示年龄不是影响因素；大多数先前研究表明黑人比白人更不可能退出无家可归状态，尽管一项研究显示种族无差异。精神疾病存在对退出无家可归状态可能性的影响研究结果混杂；PEH获得精神卫生服务是否改善再住房可能性亦结果不一。此外，关于与个人 capacity 相关的其他特征对再住房的影响研究甚少，尽管有证据表明较高的感知自我效能可能与PEH被再住房相关，但证据有限且陈旧。
本研究的主要目标是利用Durham无家可归者照护过渡项目（DHCT）的行政数据集：描述入组参与者特征、报告出院时已被安置的参与者百分比，以及识别与出院时被安置可能性相关的个体特征，以进一步澄清和贡献于该领域的知识。
**关键技术方法**
本研究采用回顾性队列研究设计，基于DHCT项目行政数据集，该数据集从 intake 信息工具中收集，包括人口统计学聚焦的入组表格、自我效能评定量表和拥有/需求清查表格。研究样本为2016年7月1日至2021年12月31日期间入组DHCT的参与者，最终纳入142名参与者的初始入组数据。排除标准包括数据缺失者（44例）及因性别变量中仅1例跨性别者而被排除者（1例）。数据存储于REDCap（Research Electronic Data Capture）数据库平台。
测量工具包括：新一般自我效能量表（New General Self-Efficacy Scale），包含8个条目，总分5-40分；未满足ICA需求评分，为照片ID、出生证明、社会安全卡、手机和电子邮箱地址五项需求的简单求和，范围0-5分；精神卫生保健需求通过拥有/需求表格评估，分为不需要或已有精神卫生保健、需要精神卫生保健两类。结局变量为出院时被安置状态，依据联邦无家可归定义进行二分类。
统计分析方法包括：单变量统计描述；双变量分析采用Spearman相关检验（连续与二分类变量间）、卡方检验或Fisher精确检验及Cochran-Armitage趋势检验（教育与分类变量间），显著性水平设定为p<0.1和p<0.05；多变量logistic回归分析构建四个模型：模型1（人口统计学模型：年龄、种族、性别）、模型2（加入教育）、模型3（全变量综合模型）、模型4（精简模型，纳入模型1-3中显著变量），报告比值比（OR）及Wald置信区间。
**研究结果**
**单变量统计**：142名参与者的平均年龄为51.5岁（范围22.1-78.1岁）；81.0%为男性；68.3%为黑人或非裔美国人；34.5%受教育程度低于高中，33.1%为高中毕业或获得GED（General Educational Development，普通教育发展证书），32.4%受教育程度高于高中；16.9%精神卫生保健不适用，9.9%已有精神卫生保健，73.2%需要精神卫生保健；平均自我效能得分28.1分（范围12-40）；平均未满足ICA需求得分1.7分（范围0-5.0）；61.3%出院时被安置。
**双变量分析**：仅种族这一自变量与再住房结局存在统计学显著关联（p=0.064，相关系数>|0.15|）。其他显著的双变量关系（p<0.05，相关系数>|0.15|）包括：女性更可能为白人；较高教育程度与较高自我效能得分相关；需要精神卫生保健与更多未满足ICA需求相关；年龄较大与较低自我效能得分相关；较高教育程度与较少未满足ICA需求相关；较高自我效能得分与较少未满足ICA需求相关。需要精神卫生保健与较低自我效能得分的关系在p<0.1水平显著。种族与自我效能得分的关系虽统计显著（p<0.001），但相关系数较弱。
**多变量回归模型**：共线性方面，自变量间最高绝对相关系数为0.233，不存在共线性问题。模型一致率（concordance）为0.57-0.68，表明模型分类能力略优于随机猜测。在模型1-3中，自变量仅在p<0.1水平达到统计显著。
人口统计学模型（模型1）中，种族是再住房的显著预测因素：白人参与者被安置的比值是非白人（此处主要为黑人或非裔美国人及多种族）参与者的1.995倍（95%CI：0.892, 4.461）。
加入教育的模型（模型2）中，种族仍显著，比值比略增至2.018（95%CI：0.892, 4.565）；教育与再住房的关联无统计学显著性。
全变量综合模型（模型3）中，种族仍显著（OR=2.048，95%CI：0.884, 4.741）；新加入的三个变量中，自我效能得分和未满足ICA需求亦达统计显著：自我效能得分每低1分，被安置的比值比为0.938（95%CI：0.875, 1.005）；未满足ICA需求每多1项，被安置的比值比为0.761（95%CI：0.575, 1.006）。
精简模型（模型4）中，种族、自我效能得分和未满足ICA需求仍为显著预测因素，种族达到p=0.043的显著性水平：白人参与者被安置的比值是非白人参与者的2.188倍（95%CI：0.970, 4.934）；自我效能比值比变化可忽略不计（0.937，95%CI：0.878, 1.000）；未满足ICA需求比值比不变（0.761，95%CI：0.584, 0.992）。值得注意的是，白人PEH比非白人PEH更可能被再住房的比值比在逐步加入其他变量后仅发生微小变化，提示这一再住房可能性差异并非由本研究纳入的其他变量所导致，而是由其他因素所致。
**讨论总结**
**种族因素**：本研究结果表明，PEH被再住房的可能性与种族、感知自我效能得分（尽管效应量可忽略）和未满足ICA需求负担相关。大多数文献（除一项研究外）在过去十年中发现黑人PEH比白人PEH更不可能被再住房，本研究亦支持此历史关联的持续存在。这可能与再住房过程中的种族主义和歧视有关，机构性种族主义、房东或租赁代理层面的歧视、家庭财务支持差异、疾病严重程度、残疾负担、创伤暴露、刑事司法系统互动以及就业不平等均可能是促成因素。研究提示，即使在使用支持性服务时，影响非白人无家可归者的结构性障碍依然存在，反映了再住房过程本身的潜在不平等，表明项目成功指标需纳入公平性结局。建议开发标准化脆弱性评分工具、按种族定期审计再住房结局、设定可测量的公平目标、要求再住房拒绝的文件记录以减少偏见，以及与公平雇佣雇主的就业安置项目合作。
**未满足ICA需求**：这是本研究对文献的新颖贡献，表明更多的未满足ICA需求使PEH更不可能被再住房。既往研究已分别指出身份证明文件和手机可及性在再住房过程中的重要性，本研究将身份与通讯需求整合为一个可操作的变量。若后续证据继续支持满足ICA需求的重要性，过渡性照护项目和其他干预措施应优先更有效地满足这些需求。以往对PEH的研究多聚焦于个体特征、人口统计学特征及健康/精神健康状况，而对社会服务可有效解决的具体目标（如未满足ICA需求）调查甚少。本研究支持了评估PEH多样化需求（包括ICA需求）的必要性和潜在影响，提示需要纳入ICA需求询问的标准化工具。
**自我效能得分**：与一项早期研究不同，本研究发现自我效能每变化1分，PEH被再住房的 odds 几乎无差异，比值比接近1，虽统计显著但无实际意义，需要更多研究关注PEH的自我效能及相关心理概念。
**其他变量**：与既往研究不同，本研究发现性别和教育程度不影响再住房可能性；年龄和精神卫生保健需求亦不影响再住房可能性，这些结果补充了现有混杂文献。
**研究局限性**：样本在种族和性别方面多样性有限；45/187名入组参与者被排除存在选择偏倚风险；使用p<0.1增加了I型错误风险；多重比较增加假阳性机会；单中心小样本研究，特定项目背景可能影响结果外推性；自我报告精神健康状况和治疗存在偏倚可能。
**研究结论翻译**
本研究表明，非白人PEH比白人PEH更不可能被再住房，这一历史关联尽管存在减少种族差异的努力仍然存在。此外，更多的未满足身份与通讯可及性需求使PEH更不可能被再住房。这些结果有助于理解促成PEH在参与过渡性照护项目后再住房可能性的人口统计学特征和其他特征。研究发现对公共卫生政策有重要启示，提示进一步理解PEH再住房的种族不平等性可促使开发更有效、更有针对性的住房干预措施以实现公平再住房。同时，增进对满足PEH身份与通讯可及性需求重要性的理解，可凸显加强社会服务努力解决这些需求的必要性。尽管本研究受限于参与者多样性有限和仅纳入一个项目，但它为未来研究调查人口统计学因素、既往研究特征以及新定义的未满足ICA需求变量及其对PEH参与过渡性照护项目后再住房可能性的影响奠定了基础。
