综述：气候变化相关极端事件与健康结局不平等：一项伞状评价

《Environmental Research》：Climate Change–Related Extreme Events and Inequities in Health Outcomes: An Umbrella Review

　　

本伞状评价采用明确的公平性导向框架，综合了气候变化相关极端事件对健康影响的不平等证据。研究遵循《系统评价首选报告项目》(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)指南，共纳入28篇系统评价，评估了高温、野火、洪水、干旱及混合极端天气事件的健康效应。纳入标准明确要求评价必须按至少一个PROGRESS-Plus维度分层报告效应估计值，该框架涵盖居住地、种族/民族、职业、性别、年龄、宗教、教育、社会经济地位(socio-economic position, SEP)、社会资本或既往健康状况。研究发现，在各类气候灾害与健康结局中，PROGRESS-Plus因素普遍存在差异影响的证据。年龄和性别是研究中分析频率最高的修饰因子，而社会经济劣势、族裔差异、农村居住及慢性病状态进一步加剧了脆弱性。PROGRESS-Plus框架不仅能识别脆弱群体，还为指导和设计政策与干预措施提供了结构化依据，确保气候健康战略具备公平敏感性、情境特异性，并致力于解决造成差异的结构性驱动因素，而非仅停留在结局分层层面。

1. 引言

气候变化是全球人类健康的共同威胁，但其影响在不同人群中的分布并不均等。气候变化相关极端事件通过多种直接途径影响人类健康，包括极端高温事件和季节性降雨；间接而言，气候变化会威胁粮食安全、加剧营养不良并增加心理健康挑战，尤其在灾后表现显著。近年来，气候变化对人类健康的影响已在学术界、政策制定层及社会层面引发广泛讨论。政府间气候变化专门委员会(Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC)第六次评估报告(AR6)指出，气候变化带来了严重的健康和人类福祉风险，包括气候相关疾病、整体福祉受损、精神疾病增加、过早死亡及营养不良风险上升。

在全球及各国社会内部，暴露于气候变化不良健康效应的风险及脆弱性呈不均等分布，最脆弱的群体往往是那些在健康和社会决定因素层面处于系统性劣势的人群，这使得气候变化及相关政策成为伦理议题。气候变化被视为“威胁倍增器”，可加剧现有健康不平等并产生新的不平等条件。其不良健康影响不成比例地落在社会与结构性处于劣势的人群身上，包括儿童、老年人、孕妇、患病人群、孤立人群及少数族裔。在理解极端事件如何放大现有健康不平等的机制研究中，学界主要关注三种核心路径：差异暴露、差异敏感性及差异适应能力，这些机制共同塑造了由结构性劣势导致的脆弱性。差异暴露指物理暴露于气候灾害的可能性不均等，例如男性更多从事建筑、农业、运输等户外职业，在热浪期间面临更高的热相关疾病和脱水风险；低收入人群更可能居住在隔热性能差或城市密度高、绿地有限且城市热岛效应显著的区域。差异敏感性指在暴露发生时，既有健康状况或生理易感性对影响程度和严重程度的调节作用，其中许多因素本身即由更广泛的社会和结构决定因素所塑造，老年人、儿童及心血管疾病、呼吸系统疾病或代谢疾病患者表现出更高的敏感性，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或心血管疾病患者在野火烟雾事件中症状更易加重，而这些疾病在社会最贫困或少数族裔社区中患病率更高。差异适应能力指不同人群在准备、应对及从气候相关灾害中恢复的能力存在差异，收入、教育和社会资本水平较高的人群通常能更好地获取空调、可靠交通、医疗和社会支持网络等适应资源，而低收入或被社会孤立的人群则面临显著的获取障碍，移民和少数族裔还常因语言和信任壁垒难以获取预警系统或紧急援助。

因此，这些机制凸显了将公平性考量纳入研究与政策的重要性，以理解和转变风险的结构性驱动因素，制定减少现有健康不平等的适应计划和干预措施。尽管已有大量伞状评价探讨了极端气候事件的健康影响，但多数聚焦于总体效应，较少关注这些影响如何在性别、族裔、居住地或其他社会经济地位指标定义的人群亚组中产生差异。此外，部分伞状评价仅局限于单一极端事件（如热浪或野火）或特定健康结局。基于此，本伞状评价旨在总结现有文献中关于高温（环境高温/热浪）、野火、洪水、干旱及混合极端天气事件（含热浪、野火、洪水、干旱、空气污染和飓风）对广泛社会人口学维度下健康结局不平等影响的系统评价与荟萃分析结果，具体目标包括：识别关键社会经济与社会人口学维度（居住地、种族/民族/文化/语言、职业、性别、宗教、教育、社会经济地位、社会资本、既往慢性病、年龄）如何影响或修饰极端天气事件对健康结局的效应；评估现有证据的可获得性与质量现状；明确现有系统评价中最常被考察的社会经济与社会人口学因素及其处理方式。

2. 材料与方法

2.1 设计与注册

本伞状评价通过收集和评估聚焦于气候变化导致极端事件与健康结局不平等关联的系统评价与荟萃分析完成，严格遵循更新的PRISMA指南，研究方案已在国际前瞻性系统评价注册库(PROSPERO)注册（注册号：CRD42024590467），未出现与注册方案的偏离。

2.2 检索策略

检索覆盖MEDLINE（Ovid平台）、Embase及Web of Science数据库，时间从建库至2025年9月19日，检索词组合涵盖极端事件（热浪/环境高温、野火、洪水、干旱、混合极端天气事件）及公平性、不平等和社会人口学维度相关术语。气候相关极端事件的定义依据IPCC分类，选取在科学文献中有充分记录且基于权威证据预计将在高收入国家(high-income countries, HIC)发生的事件。为确保全面纳入公平性相关因素，检索策略应用了PROGRESS-Plus框架，该框架由坎贝尔与科克伦公平方法组提出，界定了可能存在健康不平等的维度：居住地、种族/民族/文化/语言、职业、性别、宗教、教育、社会经济地位、社会资本及其他特征（“Plus”，如既往慢性病和年龄）。检索未设置发表日期或语言限制。

2.3 纳入标准与研究筛选

纳入的评价需为定量或叙述性原始研究的系统评价（无论是否含荟萃分析），且需按PROGRESS-Plus定义的至少一个因素分层评估目标暴露的效应。若评价仅针对特定脆弱人群（如儿童），需在提供对照组效应估计值（如其他年龄组），或在同人群内基于上述公平性因素进行比较（如儿童人群中男女健康结局差异）时才予以纳入。若识别出多篇针对同一PROGRESS-Plus因素-暴露-健康结局组合的重复系统评价，将选择AMSTAR-2（《系统评价测量工具》A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews）评估偏倚风险最低、最新或纳入原始研究数量最多的一篇（同时考虑原始研究重叠情况），仅在无原始研究重叠时才考虑纳入多篇。仅基于单篇原始研究得出结果的系统评价被排除，且要求纳入评价中至少60%的原始研究在高收入国家开展（依据世界银行集团分类）。文献筛选由两名独立作者完成，分歧通过第三名研究者讨论解决，全程使用Rayyan软件（3.0版）进行参考文献管理、去重及条目筛选。

2.4 数据提取与合成

数据由两名研究者独立提取，分歧通过共识解决，提取内容包括作者、发表年份、地理区域、研究人群、暴露类型、健康结局、结果类型、评价的PROGRESS-Plus因素、关联测量指标及定量结果（用于荟萃合成）。本评价将性别概念化为不平等的一个轴，因纳入研究未明确区分生理性别与社会性别，故统一使用“性别”术语进行分析。健康结局依据临床与流行病学特征分为10大类：热/气候相关结局（含脱水、热相关疾病、过度出汗、头痛、头晕、肌肉痉挛、皮疹等）、心血管结局、呼吸结局、围产期疾病、气候相关职业病、精神健康结局、卫生服务响应、住院、全因死亡及肾脏疾病。鉴于研究在暴露、PROGRESS-Plus因素及健康结局测量上存在高度异质性，未达到定量合成所需的同质性条件，最终采用叙述性合成方法汇总结果。

2.5 偏倚风险评估

由两名研究者使用适配本研究问题的AMSTAR-2工具对纳入的系统评价与荟萃分析进行偏倚风险评估。AMSTAR-2包含16个条目，涵盖报告、研究设计、偏倚风险、荟萃分析及利益冲突等领域，其中7个为关键条目。考虑到本评价属于环境健康领域，研究方案注册（条目2）和纳入标准中研究设计的合理性说明（条目3）被预设为不适用，以反映该领域系统评价尚未普遍采用标准化正式流程的现状。

2.6 公平性焦点评估

为系统评估纳入评价对公平性的处理程度，由两名独立作者将每项研究分类为“充分关注公平性”或“部分关注公平性”。充分关注公平性需同时满足两项标准：一是PROGRESS-Plus因素数量要求，即除性别和年龄外，至少考察一个其他维度（如居住地、种族/民族/文化/语言、职业、宗教、教育、社会经济地位、既往慢性病、社会资本/剥夺）；二是分析深度要求，即在结果、讨论或结论部分明确讨论健康不平等，具体包括：探讨解释社会群体间差异的结构性决定因素（如工作条件、住房政策、医疗可及性）、明确提及公平性影响及社会脆弱群体的处境、提出解决不平等的政策建议或缓解策略。部分关注公平性则满足以下任一条件：仅考察人口学因素（年龄和/或性别）、仅报告按人群分组的分层数值结果、未在结果/讨论/结论中探讨不平等的成因、影响或应对策略。

3. 结果

3.1 检索结果

PRISMA流程图展示了检索与筛选全过程：数据库初检共获11721篇文献，剔除3269篇重复文献后，经标题摘要筛选排除8383篇，全文筛选排除41篇，排除主因为原始研究重叠（10篇）及低于60%的原始研究在高收入国家开展（8篇），最终纳入28项研究。

3.2 纳入研究特征

纳入研究包括11篇荟萃分析和17篇系统评价。暴露类型方面，18篇聚焦极端高温/热浪，4篇聚焦野火，4篇聚焦混合极端天气事件，1篇聚焦洪水，1篇同时涉及野火与干旱。健康结局方面，6篇关注热/气候相关结局，5篇关注精神健康结局，4篇关注心血管结局，4篇关注呼吸结局，3篇关注职业病，各1篇分别关注住院、卫生服务响应、全因死亡（6篇）、围产期疾病及肾脏疾病结局。PROGRESS-Plus因素分析显示，性别和年龄在最多的研究中被考察（22篇），其次为既往疾病和种族（12篇）、社会经济地位（9篇）、职业（7篇）、居住地（6篇）、社会资本/剥夺与教育（各5篇）及收入（4篇）。

3.3 偏倚风险评估

28篇纳入评价中，21篇未出现关键条目缺陷，表明其检索策略全面、报告了排除研究清单、采用了满意的技术评估纳入研究的偏倚风险、荟萃分析时使用了恰当的统计合并方法、在解读结果时充分考虑了个体研究偏倚，且定量合成时充分调查并讨论了发表偏倚/小样本偏倚。7篇评价存在至少一个关键条目缺陷，均未能使用或报告满意的个体研究偏倚风险评估技术，也未在解读讨论时充分考虑偏倚风险，其中1篇还存在检索策略不全面的问题，2篇适用定量合成的评价未充分评估或讨论发表偏倚。AMSTAR-2单项评分分布显示，研究问题与排除研究报告相关条目完成度最好，利益冲突报告、结果异质性评估及偏倚风险结果解读的达标率较高；但研究筛选与数据提取的重复性报告缺失率分别为36%和54%，文献检索与研究描述的“部分达标”率均为79%，且所有评价均未报告纳入原始研究的资金来源。

3.4 气候变化相关极端事件

3.4.1 高温（环境高温/热浪）

18项研究分析了高温或热浪暴露与健康结局的关联。性别差异方面，女性全因死亡率及心血管死亡率风险更高，男性则面临更高的职业损伤、直接热疾病（过度出汗、头痛、头晕、肌肉痉挛、皮疹）、脱水、热射病、院外心脏骤停(out of hospital cardiac arrest, OCHA)及肾脏疾病风险；精神健康结局的不良效应在男性中略高，且高温期男性自杀死亡率更高。年龄方面，≥65岁老年人在全因死亡、热疾病/脱水、热射病、电解质紊乱等多类结局中风险更高，年轻劳动者（<35岁）的职业性疾病严重程度高于年长劳动者，高温对所有年龄段的心理健康相关死亡和发病均有影响，≥65岁人群风险略高；育龄女性中，<25岁和>35岁人群的出生体重降低及早产风险高于其他年龄组。种族/族裔方面，黑人人群的热相关死亡率高于白人人群，黑人和西班牙裔女性的早产风险高于白人女性。社会经济地位方面，低社会经济地位人群的急诊就诊和住院风险高于高水平人群，且早产风险更高；低教育水平人群的热相关死亡风险更高。职业方面，室内工作者、新入职者及燃气电力、公用事业、农业、建筑、制造和运输行业的从业者职业损伤风险最高，经验较少的工人风险尤为突出。居住地方面，城市地区因密度高和绿地有限面临更高热脆弱性，农村老年人口也存在独特的暴露模式和易感性。既往慢性病方面，心血管疾病、呼吸系统疾病、肾病、残疾及精神疾病的个体对热的敏感性显著高于无基础病人群。社会剥夺方面，社会网络薄弱与更高的急救服务使用可能性相关。

3.4.2 野火

5项研究分析了野火暴露与健康结局的关联。性别方面，女性的呼吸系统结局风险高于男性，哮喘和COPD急诊就诊略有增加，但全呼吸病因和肺炎急诊就诊的差异较小或无统计学意义。年龄方面，老年人群所有呼吸系统结局的急诊就诊风险更高，青少年和年轻成年人风险相对较低。种族/族裔方面，澳大利亚原住民因PM₁₀暴露导致的呼吸系统住院风险显著高于非原住民。社会经济与教育方面，低教育、低社会经济地位和低收入与农民群体中抑郁/创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)风险升高相关。既往疾病方面，哮喘患儿的呼吸系统疾病风险显著更高，既往精神健康状况与野火后的抑郁或PTSD发生相关。居住地方面，农村地区居住与农民群体更高的身心健康脆弱性相关，表现为更高的愤怒、愤世嫉俗情绪及感知社会支持缺乏。

3.4.3 洪水与干旱

1项研究分析洪水，1项研究分析干旱。洪水相关死亡风险在男性和女性中均较高，男性相关证据更为充分；低社会经济地位和低收入与干旱后更差的心理健康结局、更高压力及社会脆弱性相关；运输行业从业者的洪水死亡风险高于其他职业；身体或精神残疾人群的洪水后死亡脆弱性增加；绿地和蓝空间对心理健康具有保护作用，而农村居住增加了干旱相关心理健康影响的风险。

3.4.4 混合极端天气事件

4项研究分析混合极端天气事件（含热浪、野火、洪水、干旱、空气污染、飓风）与健康结局的关联。性别方面，女性在极端天气事件（洪水、野火、温度极值）后的精神障碍风险高于男性，男性则经历更高的心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)风险及自杀风险（旱灾期间农业工作者尤甚）。种族/族裔少数群体在气候事件后的CVD风险高于其他族裔；既往心血管或肺部疾病与极端天气事件后的健康风险升高相关；社会支持和社区凝聚力具有普遍保护作用，社区支持不足则增加死亡风险；绿化程度高的区域死亡率低于绿地匮乏区域。

3.5 公平性焦点评估

纳入研究对公平性的处理存在明显差异：17项研究（61%）被归类为充分关注公平性，这类研究系统考察多个PROGRESS-Plus维度，明确将差异健康影响与更广泛的结构性、社会和环境决定因素关联，常在系统和政策背景下阐释不平等，指出适应措施的缺口并提出公平导向的干预建议。11项研究（39%）被归类为部分关注公平性，这类研究要么将分析局限于人口学因素（主要是年龄和性别），要么提及其他决定因素但未深入其社会或结构内涵，公平性考量多限于生物学易感性和描述性分层，对潜在机制、系统性驱动因素或政策相关性的讨论有限。

4. 讨论

4.1 结果总结

本伞状评价全面概述了高收入国家气候变化相关极端事件健康影响受社会人口学和社会经济因素塑造的证据，证实这些影响并非均匀分布于人群，而是强烈受社会、人口学和结构性决定因素驱动。在不同类型极端事件中均观察到不平等模式，特定人群亚组系统性地面临更高的不良健康结局风险。年龄和性别是现有文献中考察频率最高的修饰因子，老年人在死亡、心血管及呼吸系统等多类结局中脆弱性更高；性别差异则更复杂且具有情境特异性，既反映生物差异，也反映职业暴露和行为因素等社会建构角色。除人口学维度外，社会经济劣势（低收入、低教育、低社会资本）、少数族裔、既往患病者及农村或环境劣势地区居民受影响更为严重。但现有证据存在分布不均：绝大多数原始研究和系统评价聚焦于高温/热浪，干旱和洪水在公平性语境下的科学证据十分有限。此外，文献对公平性的处理差异显著，仅61%的研究充分关注公平性，39%仅部分关注，这种区分有助于区分仅对结局进行分层的研究与主动分析不平等的研究——年龄和性别作为常见分层变量，若未明确提及歧视动态，主要捕捉的是生物和人口学差异而非结构性劣势。本评价不仅关注公平性变量的存在与否，更关注研究对不平等概念的参与深度，这与强调识别和解决健康社会决定因素（而非仅描述差异）的公共卫生理念一致。

4.2 与既往流行病学研究比较

本研究结果与气候相关极端天气事件健康结局的综述文献一致：环境高温/热浪是被合成最多的气候灾害，印证了该领域的现有证据密度高于其他极端事件。聚焦热暴露的评价中，流行病学证据与本评价吻合：报道了心肺死亡和发病的不良效应，女性在死亡分析中脆弱性更高，老年人、低社会经济地位人群及既往慢性病患者风险更大。野火的现有合成文献集中于呼吸系统结局，心血管结局证据一致性较低，与本评价发现匹配；洪水和干旱的合成证据仍较匮乏且多为叙述性。此外，本评价结果与更广泛的公平导向流行病学研究一致：PROGRESS-Plus已成为流行病学评价中概念化公平性的主导框架之一，但其应用受限于原始研究报告的完整性，年龄和性别是最常被考察的维度，而种族、教育、收入、社会经济地位和社会剥夺的考察一致性较低，这种不对称性与同类研究的发现相符。PROGRESS-Plus框架已被应用于世界卫生组织欧洲区环境空气污染暴露的社会不平等系统评价及城市绿地干预的叙述性证据合成，其作为评估公平影响的工具与本评价的方法学路径一致。

4.3 公共卫生启示

近期政策发展表明，将公平性嵌入气候与健康治理的必要性正得到日益广泛的认可，但实施仍存在差异。例如世界卫生组织提出了《建设气候韧性卫生系统的操作框架》，并推动“健康融入一切政策”(Health in All Policies, HiAP)路径以强调跨部门解决健康的结构性决定因素，但近期系统评价指出，连接健康公平与气候变化的政策分析框架仍存在诸多缺口，多数仅聚焦于问题界定，未覆盖完整政策周期。PROGRESS-Plus框架可为决策者提供全面视角以理解和应对健康不平等，其设计允许在政策周期每一步都明确纳入公平性考量：议程设置阶段帮助识别最受气候相关健康影响暴露的人群，确保早期识别不平等；政策制定阶段指导开发针对这些不平等的干预措施；决策与实施阶段确保策略满足多元群体需求且不无意加剧不平等；监测与评估阶段为识别需考量的相关人群和社会决定因素提供指引。虽然该框架不直接提供测量工具，但有助于确保数据收集和评估工作的结构设计能够捕捉潜在不平等，使决策者能够分析组间差异并在检测到不平等时进行循证调整。在本评价中，PROGRESS-Plus也被操作化为证据合成过程中系统探索公平性维度的工具，既指导检索策略以确保不遗漏相关社会人口学与经济学维度，也用于组织结果，将提取的证据明确映射到PROGRESS-Plus类别中，这与科克伦公平方法组的指南一致。在环境及气候相关研究中，将PROGRESS-Plus纳入检索策略具有重要附加值，因为常用数据库过滤器往往不足以捕捉全部公平性相关维度，而这些维度并未在主要书目数据库中一致标引，该框架的应用有助于避免遗漏相关人群并更全面地获取证据，通过系统识别关键社会决定因素及其相关结局，有助于构建更稳健、更灵敏的检索策略，提升评价的有效性。

5. 局限性与优势

本伞状评价存在一定局限性：首先，纳入研究要求至少60%的原始研究在高收入环境中开展，且高收入国家中研究又集中于澳大利亚、美国、加拿大、意大利、英国、韩国、法国和西班牙等少数地区，意味着部分结果可能涉及低收入或中等收入国家的原始研究；其次，将研究分类为充分或部分纳入公平性维度存在一定程度的主观判断，可能引入评估过程的变异性；第三，环境健康系统评价的偏倚风险评估存在重要方法学挑战，AMSTAR 2等现有工具最初为临床和干预性研究设计，可能不完全适用于构成环境流行病学领域主体的观察性证据，随机化缺失和残留混杂可能导致评分系统性偏低，本评价虽参考其他伞状评价作者的建议对AMSTAR-2进行了适配，但许多评价中对个体研究偏倚报告的缺失仍是关键局限，且本评价依赖纳入系统评价作者报告的原始研究偏倚评估结果，不同评价作者的判断差异可能引入主观性；最后，由于研究在暴露、健康结局和PROGRESS-Plus维度上的高度异质性及原始研究重叠的可能性，未能进行定量合成（荟萃分析），仅采用叙述性合成，可能限制研究结果的比较性和定量解读。

本评价的优势在于：一是方法学的系统性，遵循方案注册及伞状评价的全部规范流程；二是首次全面覆盖了驱动健康结局差异的广泛社会人口学因素，评估气候变化极端事件的效应；三是建立了基于公平性纳入程度的研究分类方法；四是研究结果具有较高的转化和政策相关性，为公平导向的公共卫生与气候适应政策发展提供了实证依据和概念基础。

6. 结论

本伞状评价表明，气候变化导致的极端事件（热浪、野火、洪水、干旱及混合极端天气事件）的健康影响在人群中并非均等分布，而是随社会和人口学因素变化。这一综合合成凸显，气候相关健康影响的脆弱性不仅是生物学易感性的问题，更深受社会地位和结构性决定因素的塑造。这一模式指向未来研究和政策需要超越报告分层风险，转而探究不平等产生和维持的机制。值得注意的是，部分评价证明，采用明确的公平框架能产生更丰富的洞见和更具适用性的建议，而其他评价则可能简化或将脆弱性个体化。本评价强调，采用PROGRESS-Plus等明确的公平框架，有助于确保从多重或全范围结构性决定因素分析脆弱性，而非仅聚焦于脆弱性的单个组成部分。