北卡罗来纳州达勒姆跨部门协同应对枪支暴力

《Frontiers in Public Health》：Addressing gun violence across sectors in Durham, North Carolina

　　

枪支相关死亡与伤害在很大程度上是可以预防的。政府、医疗卫生和社区合作伙伴等多部门协同努力，能够显著降低枪支相关死亡率与伤害。北卡罗来纳州达勒姆已经成功实施了多项项目，从多个角度致力于减轻枪支暴力带来的危害。本文中，若干项目团队联合杜克大学（Duke University）及达勒姆社区的合作伙伴，阐述了其合作中的目标、成效与所面临的挑战。这些工作体现了多部门伙伴关系，旨在改善对枪支暴力受害者的支持与资源供给，尤其聚焦于种族边缘化个体与社区。研究同时探讨了塑造该问题及其应对方式的整体环境，并强调具体伙伴关系在决定哪些项目具有可行性方面的重要作用。研究人员将枪支暴力发生视为一项公共卫生挑战。总体而言，这些项目表明，减少枪支暴力不平等现象仍持续需要可持续的协作机制。这些项目强调，伤害减少工作必须建立在信任基础之上，并通过可及性资源支持预防工作。成功的干预与项目设计通常依赖社区的深度参与、审慎的共享领导，以及合作目标的早期一致。尽管地方情境始终会塑造这类工作的具体形式，但这些项目的成功经验可为其他社区推进公平的枪支伤害预防与伤害减少策略提供借鉴。

本文发表于《Frontiers in Public Health》，聚焦北卡罗来纳州达勒姆（Durham, North Carolina）如何通过学术机构、卫生系统、政府部门与社区组织的跨部门协作，应对枪支暴力这一持续存在的公共卫生问题。研究背景指出，枪支伤害和死亡具有可预防性，既往证据显示，若政府立法、临床干预和社区层面的暴力预防措施能够协同推进，可显著降低枪支相关死亡率与伤害负担。然而，在达勒姆郡，过去20年枪支相关死亡率总体变化不大，且黑人群体所承受的负担显著高于总体平均水平，提示枪支暴力并非均匀分布，而是深受结构性种族主义、经济边缘化和政策环境影响。因此，开展本研究的必要性在于：一方面，需要将枪支暴力从个体行为问题提升为公共卫生与健康公平问题加以理解；另一方面，需要总结本地已开展项目的实践经验，以明确跨部门合作中哪些机制真正有助于预防伤害、支持幸存者并减少种族不平等。

围绕这一目标，研究人员系统介绍了达勒姆多项正在实施的项目与协作模式，包括将枪支视为“市场驱动型流行病”（market-driven epidemics，MDE，指由商业、政治与制度力量共同驱动的不平等健康危害）进行分析的理论工作、临床中的枪支伤害预防实践、达勒姆郡枪支伤害预防伙伴关系培训项目、Together for Resilient Youth（TRY）项目、Community Intervention Support Services（CISS）项目，以及“修复式处方”项目（Prescriptions for Repair，P4R）。这些项目共同表明，枪支暴力干预的成效不仅取决于单一机构的投入，更取决于不同部门能否在共同目标、沟通机制、权力分配和社区信任基础上形成可持续合作。研究结论强调，要减少枪支暴力中的不平等，必须以信任为基础开展伤害减少工作，以可获得资源支撑具体预防行动，并确保社区在项目设计和执行中具有实质性参与。该研究的重要意义在于，它为其他地区提供了一个以健康公平为导向、兼顾结构性分析与本地实践经验的跨部门协作范式。

在研究方法方面，作者主要采用了多项目经验总结与案例分析的方法，整合杜克大学（Duke University）、杜克医疗体系（Duke Health）、达勒姆郡政府及社区组织的项目实践资料；运用市场驱动型流行病（MDE）框架与权力—支持矩阵（Power-Support Matrix）分析利益相关方、结构性不平等与政策环境；结合临床项目实施经验、跨县培训推广结果、社区干预项目反馈，以及P4R试点中的结构化倾听环节与项目评估结果进行综合阐述。样本与实施对象包括达勒姆社区居民、枪支暴力幸存者或其亲属，以及参加达勒姆郡培训项目的北卡罗来纳州23个县的跨部门参与者。

在“将枪支理解为市场驱动型流行病：对健康公平的启示”这一部分中，研究人员借助MDE框架说明，达勒姆观察到的枪支伤害不平等，实质上反映了全国范围内由结构性种族主义、经济边缘化及多方政策利益相关者共同塑造的模式。通过这一框架，研究指出枪支伤害并非随机事件，而是社会与制度条件作用下的可预测结果。研究还强调，枪支行业通过基于恐惧的信息传播、强调致命性、压制研究等方式推动枪支拥有，从而加剧弱势群体的风险暴露。作者进一步提出，叙事框架会塑造公众对枪支、安全与政策的理解，因此重新将枪支问题表述为MDE，有助于把关注点从个体责任转向商业、政治和监管系统如何制造不平等风险。通过权力—支持矩阵，研究人员又进一步梳理了政府、学界、产业、倡导组织、幸存者团体和社区机构等不同利益相关者在枪支安全政策中的权力位置与支持倾向，说明政策可行性与干预持续性受到利益格局深刻影响。这一部分的核心结论是：理解结构与利益相关者格局，是设计达勒姆本地枪支伤害预防项目的重要前提。

在“临床实践中的枪支伤害预防”部分，研究人员指出，尽管卫生专业人员越来越认识到枪支伤害，尤其是儿童和青少年枪支伤害，对发病率和死亡率的重要贡献，但这一议题在临床预防保健中的落实仍然不足。文章总结了多项调查结果，显示大多数医务人员并未常规与患者及家庭讨论安全枪支存放问题，尽管许多儿科医生认为这属于自身职责范围。研究进一步指出，时间有限、资源不足、话题政治敏感以及担心冒犯家庭，是临床推广中的常见障碍。针对这些问题，杜克医疗体系与达勒姆郡卫生部门枪支伤害预防项目合作，对卫生工作者开展枪支暴力预防培训，并在儿童初级保健中推行“普遍预防措施”（universal precautions，指面向所有对象而非针对特定群体的一致性预防策略）式询问与咨询。具体而言，临床将询问家中是否有枪支、提供安全存放建议并免费发放枪锁纳入标准照护流程。研究结果表明，随着实践推进，枪支安全咨询已成为常规儿科预防照护的一部分，家长的抵触较少，更多表现为支持和感谢。这一部分说明，临床场景中的普遍化、去污名化干预能够在不强化刻板印象的前提下促进公平预防。

在“达勒姆郡枪支伤害预防伙伴关系培训项目”部分，文章介绍了2022年在北卡罗来纳州卫生与公共服务部（NCDHHS）伤害预防处支持下启动的五部分培训体系。该项目旨在帮助全州各县建立本地枪支伤害预防团队，参与者来自医疗、急救、医院、公共卫生、暴力预防、自杀预防、退伍军人服务和社区组织等多个领域，其中不少机构服务于历史上处于边缘化地位的人群。培训课程纳入了杜克医疗提供者分享的安全存放项目经验，使临床实践与社区枪支伤害预防工作相衔接。研究指出，这种合作使信息能够通过受信任的社区角色向更广泛人群传播。截至文中报告时，已有23个县完成培训，包括13个农村县、6个城市县和4个混合型县，总覆盖人口约420万。由此得出的结论是，学术卫生系统、社区组织与政府部门之间的合作能够显著放大枪支伤害预防工作的覆盖范围，并为不同类型社区提供可复制的实施模式。

在“跨部门协作中的挑战：TRY项目”部分，作者强调，理解协作困难必须从直接受枪支暴力影响的人群视角出发，并正视结构性种族不平等的影响。TRY项目以社会生态模型（socioecological model，强调个体、关系、社区与系统多层因素共同作用）为指导，围绕减少枪支暴力中的种族不平等开展工作。项目在达勒姆最脆弱社区中，通过健康大使和社区卫生工作者提供同伴支持、创伤知情参与和持续在场的服务。研究总结认为，这些策略之所以有效，在于其深植于社区接近性、信任关系以及受暴力影响群体的生活经验。该部分还指出，从社区领导视角看，真正有效的干预必须尊重社区智慧，通过与居民共同设计预防策略来回应历史性和结构性不平等。文章特别强调，基层组织通常具备合作意愿和能力，而阻碍合作的困难往往更多来自制度层面的政策与权力分配，尤其是学术机构和政府部门对真正共享权力的迟疑。这一部分得出的结论是，减少枪支暴力中的种族不平等不仅需要项目实施，更需要共享领导以及政策和实践向社区长期知识靠拢。

在“跨部门协作中的挑战：CISS项目”部分，研究从政府机构Community Intervention Support Services（CISS）的实践出发，说明政府、学术和社区伙伴在支持枪支暴力受害者，特别是支持种族边缘化群体时，面临任务目标不同、程序要求差异显著等现实挑战。例如，枪击受害者可能立即需要搬迁以避免报复，但社区机构倾向于迅速、非正式地开展保护行动，而作为政府机构的CISS必须遵守既定流程和经费限制，杜克方面也需在批准服务前完成正式评估与文书。这一部分强调，不同机构在研究评估、即时服务与政策约束之间存在天然张力，因此及早建立共同目标并保持透明沟通，是建立信任和维持有效合作的关键。文章还指出，枪支暴力受害者所面对的住房不稳定、就业歧视和心理健康服务可及性不足等系统性问题，往往在黑人和棕色人种社区中更为突出，因此合作必须能够整体应对这些复杂挑战。该部分结论认为，将医院内倡导与县级社会支持体系联结起来，并以受影响者声音为中心，才能使基于证据的干预同时具备现实可持续性与公平导向。

在“修复式处方项目”部分，文章介绍了2022年8月至2023年10月在达勒姆开展的P4R试点项目。该项目由达勒姆社区团体、政府和来自杜克医疗体系及North Carolina Central University的学术伙伴共同支持，采用修复式司法（restorative justice）框架下的结构化倾听环节，由受训社区引导员帮助30名参与者——即枪支暴力幸存者或遇害者亲属——以非评判性叙事方式讲述经历。研究指出，尽管大多数引导员并非持证治疗师，但参与者普遍对项目表示感谢，这说明由训练有素的非专业社区卫生工作者实施的倾听项目，对受枪支暴力影响人群具有治疗性与成本效益。研究进一步总结，P4R不同于传统以加害者—受害者会面为中心的修复式项目，而是将重点转向受害者自身，使其有机会表达对事件的理解与感受，并获得“被倾听”的体验。参与者在叙述中多次提及贫困、种族和种族主义，以及黑人社区中的住宅隔离等结构性劣势，说明这些因素被普遍视为枪支暴力的重要深层驱动。项目评估结果显示，几乎所有参与者都认为倾听环节至少在一定程度上促进了个人疗愈，许多人认为这改变了自我照护方式，也为其表达如何打破达勒姆枪支暴力循环提供了机会。大多数参与者和引导员都认为，P4R有助于减少枪支暴力。评估同时指出，该项目的成功很大程度上依赖于社区伙伴长期建立的信任关系，这使外展与招募成为可能。此部分最终表明，基于社区信任的倾听与支持项目不仅能带来短期积极影响，也可能为长期系统性变革奠定基础。基于这一试点，达勒姆市随后设立了幸存者关怀办公室（Office of Survivor Care，OSC），并与区域内公共、社区与学术机构合作，持续推进枪支暴力幸存者支持工作；同时，市县领导也启动了综合性暴力减少计划，目标是在7年内将凶杀案数量减半。

讨论部分综合上述项目经验，指出减少枪支暴力不平等需要稳定、可持续的跨部门协作，并将枪支暴力明确视为公共卫生挑战。作者归纳出若干共同经验：第一，无论在临床还是社区场景中，伤害减少工作都必须建立在信任基础上；第二，普遍化、标准化的安全咨询有助于降低污名与“被针对”的感受，但同时也必须识别受影响最严重的群体，从而设计有针对性的支持项目；第三，具体预防工作必须配套可获得资源，如安全存放装置、支持小组和清晰转介路径，以确保讨论能够转化为可执行行动；第四，项目应充分吸纳社区参与，尊重社区智慧、结构和优先事项；第五，跨部门合作在启动之初就应对目标进行对齐，并借助MDE等框架建立共同语言、明确角色与优先级。作者进一步从权力—支持矩阵视角说明，尽管各项目所处层级不同、所面对的权力结构和政策支持程度不同，但只要能够形成强有力伙伴关系，仍可实现有效协作。

研究结论部分可译为：本文所述的具体项目植根于北卡罗来纳州达勒姆这一场域的社会、政治与制度背景。研究人员希望，这些影响项目成功的因素，能够为其他社区成员在设计、实施或扩展公平的枪支伤害预防与伤害减少策略时提供参考。