《Frontiers in Pain Research》：Fibromyalgia in cancer patients: a systematic review and clinical implications for integrated care
引言：在肿瘤学领域，纤维肌痛（Fibromyalgia, FM）日益被认为是一种具有临床意义的合并症，癌症患者常出现疼痛、疲劳及睡眠障碍等重叠症状，这增加了临床评估与管理的复杂性。此外，抗癌治疗可能诱发或加重类FM症状。本系统评价旨在整合现有关于肿瘤患者FM的证据，重点关注其患病率、临床特征，以及对疼痛感知、健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）和治疗依从性的影响。
方法：本研究依据PRISMA指南，在PubMed、Embase和Scopus数据库中进行了全面的文献检索，纳入2014年至2024年间发表的研究。符合条件的研究包括观察性、横断面及干预性设计，研究对象为患有FM的成年癌症或癌症相关性疼痛患者；未评估FM与癌症或癌症相关性疼痛关系的研究被排除。偏倚风险分别采用ROBINS-I工具和RoB 2工具进行评估。
结果：共纳入11项研究，由于研究人群与设计存在异质性，未进行定量合成。总体而言，证据表明FM虽不增加患癌风险，但会显著加重疼痛放大效应、提高症状负担、降低HRQoL并损害治疗依从性。既往存在的伤害性疼痛特征与肿瘤治疗（尤其是内分泌治疗）的早期终止相关。FM相关症状与癌症相关症状的显著重叠可能是临床实践中的主要诊断挑战。
讨论：本综述揭示了该领域存在显著的研究空白，肿瘤人群的相关证据有限且受中至高度偏倚风险影响，部分归因于混杂因素。尽管如此，FM似乎是肿瘤学中一个重要的合并症，值得进一步研究。需要高质量纵向研究来阐明因果关系并为循证管理提供依据。
系统评价注册：本系统评价的方案已在Open Science Framework（OSF; https://doi.org/10.17605/OSF.IO/X5N29）进行回顾性注册。
1 引言
1.1 背景：肿瘤学中的纤维肌痛
纤维肌痛（FM）是一种复杂的慢性综合征，其特征为广泛的症状谱系，包括广泛性肌肉骨骼疼痛、慢性疲劳、睡眠障碍及认知缺陷（常被称为“纤维雾”），可损害记忆力、注意力及执行复杂任务的能力。这些症状在患者间差异显著，常影响日常功能并导致整体身心幸福感大幅下降。其他常见症状包括头痛、胃肠功能紊乱、颞下颌关节疼痛、感觉过敏，以及高发的焦虑与抑郁等精神疾病。FM影响全球约2%–8%的人口，女性显著高发，发病高峰在30至60岁之间，合并症发生率高达近84%。尽管确切病因尚未完全阐明，但文献表明该病源于遗传、神经生物学及心理社会因素的复杂交互作用。
鉴于FM的临床复杂性，国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain, IASP）正式认定了第三种疼痛表型，即“伤害性疼痛”（nociplastic pain），以区别于伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。这一分类的引入是由于临床表现为FM、肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome, IBS）及慢性盆腔痛等，这些疾病在缺乏明确组织损伤证据或体感系统原发性病变的情况下仍存在广泛性疼痛。伤害性疼痛的特征是由于中枢疼痛处理通路功能障碍导致的伤害感受改变。这一范式转变强调FM不仅仅是“症状”，而是中枢性疼痛状态的表现，其中神经系统反应性增高与一系列相关症状（包括心理困扰、睡眠障碍和环境敏感性）密切相关。整合伤害性疼痛概念为理解FM为何常与其他慢性原发性疼痛综合征共存，以及为何需要不同于传统镇痛方法的特定多模式管理策略提供了更坚实的框架。
在肿瘤学环境中，FM正受到越来越多的关注。一方面，FM患者可能伴有多种合并症，包括癌症；另一方面，肿瘤患者可能因疾病本身或治疗副作用出现类似症状。肌肉骨骼疼痛、慢性疲劳和睡眠障碍是常见的临床表现，往往难以区分癌症相关症状与FM相关症状。癌症治疗可影响中枢和外周神经系统，并诱发慢性疼痛和疲劳。肿瘤学中的症状控制常面临挑战，因为镇痛药、支持性治疗与抗癌治疗之间可能存在相互作用。早期准确诊断，结合整合的多学科治疗方法，对于区分FM与癌症相关症状及改善患者生活质量（Quality of Life, QoL）至关重要。治疗方法应旨在减轻疼痛、疲劳和睡眠障碍，同时优化肿瘤治疗的整体有效性并支持患者的身心福祉。最后必须强调的是，FM是一种重要的合并症，可能影响患者对疾病的主观体验以及肿瘤治疗的有效性和管理。该病症在癌症患者中的患病率和发生发展因癌症类型、研究人群及应用诊断标准不同而存在显著差异。然而，现有数据表明相当比例的癌症患者表现出符合FM的症状，无论是作为既存疾病还是作为与治疗相关的继发性现象。FM可能在癌症诊断前就已存在，并在疾病发生后出现疼痛症状恶化。同时，某些肿瘤治疗（特别是化疗和免疫治疗）可能诱发或加重FM相关症状，进一步复杂化了疼痛评估和适当治疗策略的选择。管理癌症合并FM患者的一个关键要素是明确区分FM相关疼痛与癌症相关疼痛，因为两者可能重叠。FM相关疼痛通常是弥漫性的、慢性的，并伴有疲劳、睡眠障碍和认知改变，而癌症相关疼痛往往更为局限或直接关联于特定组织或病变。最后，FM的存在会显著影响QoL和治疗依从性，削弱患者对肿瘤治疗的耐受能力，降低依从性，并增加治疗中断或修改的风险。了解癌症患者中FM的患病率和临床特征是设计个体化诊断和治疗途径的关键。
尽管如此，目前关于肿瘤学中FM的文献仍然零散且方法学异质性强，各项研究在人群、临床环境、诊断标准和结局指标上存在差异。迄今为止，尚无全面的系统评价对肿瘤人群中FM的现有证据进行批判性综合。这一空白限制了界定其真实临床相关性和制定循证多学科管理方法的能力。因此，有必要进行系统评价以综合当前证据，阐明FM作为癌症患者合并症的作用，并确定未来研究的关键领域。
2 目的
本综述旨在系统梳理肿瘤患者FM的现有文献，重点关注其患病率、临床特征及对疼痛感知、健康相关生活质量（HRQoL）和治疗依从性的影响。特别关注FM作为既存疾病以及在癌症诊断或治疗期间出现的合并症，同时关注区分FM相关疼痛与癌症相关疼痛的诊断挑战。本综述还考察了FM对患者报告结局的影响，包括症状负担、功能损害及对肿瘤治疗的耐受性。各结局均依据原始研究定义及可用的经验证测量工具进行界定。此外，本综述概述了肿瘤学环境中的当前药物和非药物管理策略，重点关注生活方式干预（如体力活动（Physical Activity, PA）和营养）。通过综合现有证据的广度，本系统评价旨在确定关键的知识空白并为未来研究提供信息，最终支持开发针对癌症患者FM的整合、多学科和以患者为中心的管理方法。
3 方法
3.1 研究设计
本研究是一篇遵循《系统评价和荟萃分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南进行的系统评价。在制定检索策略后，通过结构化筛选流程选择研究并提取相关数据。对识别、评估合格性及最终纳入的记录数量进行了仔细追踪，并以PRISMA流程图形式呈现。本系统评价并非基于预先制定的方案，也未在公共数据库中进行前瞻性注册。本系统评价的方案已在Open Science Framework（OSF;
https://doi.org/10.17605/OSF.IO/X5N29 ）进行回顾性注册。注册内容包括综述方案、PRISMA-P检查表及综述过程的方法学细节。
3.2 检索策略
方法学设计旨在广泛探索和梳理肿瘤环境中FM的现有证据，该领域以研究设计、人群和结局指标异质性高为特征。在三大电子数据库（PubMed、Embase和Scopus）中进行了全面的文献检索，以确定涉及FM与癌症共存的相关研究。检索策略结合了与FM、癌症、癌症相关性疼痛、QoL、PA、运动及营养相关的关键词和医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）。为确保证据的相关性和时效性，检索限制为过去十年（2014年至2024年）发表且以英语撰写的文章。此外，还筛选了选定文章的参考文献列表以识别其他潜在相关研究。
3.3 纳入标准
符合条件的研究包括观察性、横断面、队列和干预性设计，涉及患有FM的成年癌症或癌症相关性疼痛患者。如果研究涉及肿瘤人群的流行病学、临床特征、疼痛机制、QoL或FM的治疗管理，则被视为相关。相反，涉及无FM的成年人、儿科或青少年人群以及未在癌症或癌症相关性疼痛背景下评估FM的患者的研究被排除。动物和体外模型也被排除。综述、社论、病例报告、会议摘要以及未专门关注FM与癌症关系的研究被排除。
3.4 研究选择与结果综合
系统文献检索和研究选择由两名独立作者完成，任何分歧通过讨论达成共识解决。所有检索记录导入Zotero参考文献管理软件，识别并删除重复记录。剩余记录根据标题和摘要进行相关性筛选，随后对可能符合条件的文章进行全文评估。研究选择依据预定义的纳入和排除标准进行，旨在捕捉现有证据的全部广度，而非局限于特定研究设计或结局。对于每项纳入的研究，使用标准化图表方法提取相关数据，涵盖研究特征、人群特征、研究设计、感兴趣的结局及主要发现。未进行缺失数据的填补。两名研究人员独立提取数据，任何分歧通过讨论达成共识解决。鉴于符合条件的研究数量有限且调查结局存在异质性，未进行结果的定量综合。主要发现按结局领域进行组织，以促进跨研究比较。
3.5 偏倚风险评估
为评估纳入研究的偏倚风险，我们对10项观察性研究应用ROBINS-I工具，对1项随机试验应用RoB 2工具。对于ROBINS-I，我们在七个领域评估偏倚：（1）混杂，（2）参与者选择，（3）干预措施分类，（4）偏离预期干预，（5）缺失数据，（6）结局测量，（7）报告结果选择。对于RoB 2，考虑以下领域：（1）随机化过程产生的偏倚，（2）偏离预期干预导致的偏倚，（3）缺失结局数据导致的偏倚，（4）结局测量中的偏倚，（5）报告结果选择中的偏倚。每个领域由两名评审员独立评估，分歧通过共识解决。结果以表格形式汇总，使用颜色编码指标反映每个领域和每项研究的偏倚水平，从而清晰快速地可视化潜在偏倚并支持对证据整体质量的透明评估。我们使用ROBVIS工具生成评估的图形表示，包括红绿灯图和汇总图，以便于直观比较研究和领域间的偏倚风险。
4 结果
4.1 纳入研究的特征
数据库检索共识别出3164条记录（EMBASE：n=1764；PubMed：n=299；Scopus：n=1101）。在筛选前，2309条记录因重复或不合格被移除。去重后，根据标题和摘要对855条记录进行筛选。其中，844条记录因以下原因被排除：与癌症无关、与FM无关、仅关注广泛性疼痛或未同时包含癌症和FM。对11篇全文文章进行了合格性评估，所有文章均符合纳入标准并被纳入最终的定性综合。研究选择过程已总结。本综述共纳入11项研究，涵盖不同国家、研究设计和人群。大多数研究在北美（美国和加拿大）进行，其次是欧洲（意大利、英国、以色列、土耳其）和亚洲（中国、伊朗）。研究设计包括横断面观察性研究、回顾性和前瞻性队列研究以及一项随机对照试验，反映了广泛的方法学谱。样本量差异很大，从151到64991名参与者不等，大多数研究同时包括男性和女性患者：一些研究仅关注女性人群，特别是在乳腺癌筛查或不孕症背景下。参与者平均年龄范围为39.9至63.1岁，反映了与癌症护理相关的成人和老年人群。FM根据既定临床标准（如ACR标准）定义或使用经验证的筛查工具进行评估，而感兴趣的结局包括FM患病率、与疼痛和伤害性疼痛症状的相关性、HRQoL、治疗依从性和患者对治疗的满意度。分析方法从Logistic和Cox回归模型到方差分析（ANOVA）、Kaplan–Meier生存分析和随机交叉干预不等。主要发现一致强调了FM与癌症相关疾病之间的复杂相互作用。一些研究报告FM与胃肠道疾病、IBS和慢性疼痛高度共存，而另一些则强调FM对HRQoL、疼痛严重程度和治疗依从性的负面影响。值得注意的是，研究了藏红花素等药物干预化疗诱导的周围神经病理性疼痛，提示了对肿瘤人群中FM的潜在治疗意义。
4.2 FM、合并症与癌症风险
Savin等进行的大规模流行病学分析评估了FM与良性和恶性胃肠道疾病在大型患者队列中的关联。研究表明FM与多种良性胃肠道疾病（包括IBS、胃食管反流病和炎症性肠病）之间存在强关联。然而，在FM患者与匹配对照组之间，未观察到胃肠道恶性肿瘤患病率的显著差异。这些发现表明FM与癌症风险增加无关，而是反映了躯体及多系统的脆弱性增高。
Mancuso等报告了一致的结果，他们分析了美国女性退伍军人队列，发现既往不孕个体中FM患病率较高，且身体HRQoL较差。尽管最初观察到不孕与癌症之间存在未经调整的关联，但在调整主要混杂因素后，这种关系不再显著，这支持了将FM解释为系统性健康负担的标志物，而非直接的癌症风险因素。
4.3 症状严重程度与疼痛放大
Wolfe等的研究为FM作为躯体合并症的量化表现提供了重要见解。作者表明，合并症数量的增加与广泛性疼痛指数、症状严重程度和多症状痛苦的逐步上升相关。虽然并非专门针对肿瘤人群，但这些发现为理解癌症患者伴FM或伤害性疼痛特征时的疼痛放大和症状负担加重提供了稳健的解释框架。在胃肠病学环境中，ü?üncü等报告了FM与IBS之间的实质性重叠，超过25%的IBS患者存在FM。在该研究中，广泛性疼痛成为FM的最强预测因子，其次是功能损害、心理压力和癌症相关焦虑，凸显了疼痛放大在临床表型中的核心作用。
4.4 FM在肿瘤学环境中的作用
关于FM在肿瘤学中作用的直接证据来自Joyce等的研究，他们调查了术前伤害性疼痛在接受辅助内分泌治疗的乳腺癌患者中的作用。较高的FM调查评分与内分泌治疗过早终止的风险增加独立相关，无论其他临床和人口统计学因素如何。这项研究提供了明确的证据，表明FM和伤害性疼痛可能对肿瘤患者的治疗耐受性和依从性产生负面影响。
在癌症筛查背景下，Gatta等观察到，相当一部分报告乳腺X线摄影检查期间严重疼痛的女性随后被诊断为FM。虽然未直接评估治疗结局，但这些发现表明，标准诊断过程中的夸张疼痛反应可能是潜在伤害性疼痛机制的临床指标。
4.5 HRQoL与感知疾病负担
Gonzalez等的研究清楚地证明了FM对HRQoL的影响；作者将实体癌患者与健康对照组及其他慢性疾病患者进行比较。在该分析中，FM与比实体癌更严重的HRQoL损害相关，而抑郁发作成为降低HRQoL的主要决定因素，且与癌症严重程度无关。Fan等的真实世界数据进一步显示，在癌症相关性疼痛和FM患者中，诊断率低且治疗满意度欠佳，凸显了在这些人群中识别和管理复杂疼痛状况的重大差距。
4.6 治疗启示
最后，调查疼痛管理策略的研究强调了FM对治疗模式的显著影响。Figueroa-Parra等表明，在系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）患者中，FM是长期阿片类药物治疗的最强预测因子，超过了其他合并症和器官表现的影响。Alkabbani等的补充发现表明，FM与处方大麻素药物的持续使用时间更长相关，而癌症诊断则预示着治疗更早终止。与此同时，Bozorgi等进行的临床试验提供了支持基于机制的疼痛管理方法的初步证据，证明藏红花素显著减少了化疗诱导的周围神经病变症状，且安全性良好。
5 讨论
在不同研究设计和人群中，证据表明FM与癌症风险或癌症相关死亡率的增加无关。大型基于人群的研究未观察到FM个体的癌症患病率更高，表明FM与癌症风险增加无关。另一方面，关于FM的汇聚证据表明其可能在放大疼痛感知和症状严重程度方面发挥作用，特别是在医疗复杂和肿瘤人群中。Wolfe和ü?üncü表明，广泛性疼痛和合并症是FM表型的关键特征。这为理解伴有伤害性疼痛特征的癌症患者中观察到的更高症状负担提供了概念框架。在肿瘤学特定背景下，Joyce等提供了直接证据，表明FM相关的伤害性疼痛可能对治疗耐受性产生不利影响。在该研究中，它独立预测了乳腺癌患者辅助内分泌治疗的早期终止。这些发现与Gatta等一致，他们观察到常规诊断过程中的夸张疼痛反应可能指示潜在的伤害性机制。
HRQoL受到FM的强烈影响，有时达到或超过实体癌的程度。抑郁症状仍然是关键决定因素，与潜在恶性肿瘤的严重程度无关。Fan等的真实世界数据揭示了FM和癌症相关性疼痛诊断和管理的重大差距。低诊断率和治疗满意度差凸显了肿瘤护理中更好地识别疼痛并制定量身定制管理策略的必要性。FM影响镇痛药的使用和长期治疗持续性。Figueroa-Parra等和Alkabbani等的证据表明其与长期使用阿片类药物和大麻素的一致关联。与此同时，单纯的癌症相关性疼痛并不是中枢作用镇痛药持续使用的预测因子。Bozorgi等强调了基于机制的癌症相关性神经病理性疼痛治疗方法的潜在益处，强调治疗策略应以潜在疼痛机制为目标，而非依赖统一的镇痛方案。
尽管同时考察FM和癌症的研究有限，但它们提供了宝贵的见解。大多数纳入的研究是观察性或横断面的，无法确立FM、癌症进展和治疗结局之间的因果或时间关系。虽然这些研究揭示了重要的关联，但并未阐明效应的方向。因此，依赖自我报告的诊断和症状测量可能引入了错误分类或报告偏倚。此外，一些分析是在非肿瘤人群中进行并外推至肿瘤环境，可能限制了其适用性。某些研究的小样本量以及其他研究缺乏良好匹配的对照组进一步限制了研究结果的普遍性。此外，FM诊断标准的异质性和各研究间疼痛评估工具的变异性代表了方法学不一致的其他来源。最后，偏倚风险评估表明存在中到高度的偏倚风险，特别是由于混杂因素。这进一步支持了基于当前知识状态，不可能建立因果关系或确定研究中报告的关联的方向性的假设。因此，这一分析强化了需要具有更高方法学严谨性和改进研究设计的高质量研究。尽管如此，鉴于考察FM与癌症相互关系的研究稀缺以及主题的复杂性，混杂因素的影响很可能无法得到充分区分。本综述的主要优势在于其整合和多维方法。通过综合流行病学、临床、真实世界和干预性研究的证据，本综述提供了关于FM作为肿瘤学临床体验的合理修饰因子的全面视角。明确关注患者报告结局、疼痛机制、生活方式因素和治疗启示，提供了超越传统以疾病为中心的模型的临床相关见解。此外，纳入解决营养、PA和QoL的研究允许在支持和整合肿瘤学框架内更广泛地理解FM。
癌症患者中的FM在很大程度上仍未得到充分探索。需要纵向研究来追踪症状的发生和发展，识别风险因素，并阐明连接癌症、治疗和FM的生物学机制，包括炎症、神经内分泌和中枢神经系统改变。实施结合药物和非药物策略的多维干预措施，如个体化运动、营养支持、康复和心理社会关怀，对于评估其对疼痛、疲劳、僵硬、睡眠和整体QoL的影响至关重要。尽管如此，目前关于FM对癌症患者影响的有限证据凸显了需要进一步研究以更好地通过额外研究调查这些方面。事实上，基于当前知识状态，尚无法以高度准确性提供针对肿瘤合并FM患者的生活方式干预的综述。此外，对同时患有FM的癌症患者的HRQoL评估在很大程度上仍未得到充分探索。因此，借鉴现有研究调查生活方式相关因素和干预措施在FM和癌症患者中作为独立临床实体的影响，我们尝试概述潜在的临床启示，尽管这些目前应被视为高度初步和有限的。为该人群制定循证指南可以标准化护理，促进跨学科协作，并将系统性QoL评估整合为患者中心管理的核心组成部分。总之，现有证据强调，FM虽然不增加癌症风险，但代表了肿瘤学中一个具有临床意义的合并症。它可能实质性地影响症状负担、QoL和治疗轨迹，对疼痛管理和治疗依从性具有相关性。综上所述，这些发现暗示了FM对癌症患者的多方面影响，提示了需要进一步纵向调查的临床和整合考量。
6 临床管理启示
FM的管理，特别是癌症患者，需要一种多模式方法，通过协调的药物和非药物干预来解决疼痛、疲劳、睡眠障碍和心理困扰。
6.1 癌症合并FM患者的药物管理
药物管理是针对癌症合并FM患者的多模式方法的重要组成部分。该疗法旨在缓解疼痛、僵硬、疲劳和睡眠障碍，并且应始终在正在进行的癌症治疗背景下考虑，注意潜在的药物-药物相互作用和个体耐受性。抗抑郁药，特别是血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs）如度洛西汀和米那普仑（在美国获FDA批准用于FM，但在欧洲未获EMA批准用于此适应症），已被证明可以减轻FM患者的疼痛、疲劳，同时改善睡眠质量和情绪。三环类抗抑郁药，包括阿米替林，也可能有益，特别是对于经历慢性疼痛和睡眠障碍的患者；然而，需要仔细考虑其潜在副作用。这些药物目前被认为是FM的一线药物选择，对于同时伴有抑郁或焦虑症状的肿瘤患者可能特别有用。在抗惊厥药中，普瑞巴林是FM中研究最广泛的制剂，已被证明可显著减少疼痛症状和疲劳，而支持加巴喷丁的证据更为有限。这些药物调节中枢疼痛敏化，在更难治的病例中可与抗抑郁药联合使用，但需注意潜在的不良反应，如嗜睡和头晕。传统镇痛药在FM管理中的作用有限。非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）和对乙酰氨基酚仅提供适度获益，而曲马多等药物可能在某些病例中有用，因其具有阿片类和神经递质调节的双重机制。然而，应仔细评估其使用，特别是对于经常暴露于多种合并用药的肿瘤患者。近年来，人们对内源性大麻素系统和大麻素在治疗FM中的潜在作用越来越感兴趣。通过CB1和CB2受体，内源性大麻素系统调节疼痛、情绪、炎症和压力，所有这些都与FM高度相关。然而，现有的临床证据仍然有限且质量普遍较低，因为大多数研究是小规模试验，随访期短且方法学异质性强。一些综述报告了疼痛减轻和QoL方面的适度获益，而另一些则未发现显著效果。总体而言，支持大麻素在FM中临床应用的可靠证据仍然缺乏，尽管较新的发现表明在特定情况下可能观察到短期改善。肿瘤学中FM的药物治疗受到疗效有限和高需治数（Number Needed to Treat, NNT）的严重限制。管理因细胞色素P450与抗癌药物相互作用的风险、阿片类药物诱导的免疫抑制的可能性以及多重用药的累积毒性而进一步复杂化。这些限制凸显了超越纯粹镇痛模型的临床必要性，为在整合照护框架内优先考虑非药物干预（如营养和PA）提供了理由。
6.2 多学科评估
同时经历癌症和FM相关症状的患者需要多学科方法，结合临床护理与支持策略，以解决其复杂的多方面需求。肿瘤学家在癌症护理中发挥核心作用，监督药物治疗，而风湿病学家对于诊断和管理FM症状（包括广泛性疼痛、僵硬和疲劳）至关重要。理疗师和物理治疗师通过制定个体化运动计划来促进功能能力、活动能力和对癌症治疗的耐受性。营养师提供针对性的饮食干预，以支持疲劳管理并在癌症治疗期间维持充足的营养状态，而心理学家和其他心理健康专业人员帮助解决压力、焦虑和抑郁，这些在FM和癌症共存的情况下常常加剧。目前，尚无针对癌症患者FM的整合方法的特定指南；然而，现有证据强调了个性化多学科管理方案的价值。将非药物干预（如体育锻炼、物理治疗、心理支持和营养评估以及量身定制的饮食策略）整合到癌症护理路径中，加上多学科团队的积极参与，对于全面的患者管理至关重要。
6.3 FM与癌症的心理支持与创伤知情照护
结构化心理支持的整合是FM管理的基石，特别是在肿瘤人群中，那里疼痛放大的“自上而下”机制最为突出。现有证据强调，不良生活事件和心理创伤，特别是童年虐待（如身体、情感或性虐待以及忽视）是FM发生和维持的重要风险因素。这些早期创伤经历可导致发育中的伤害感受系统的长期改变和下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal, HPA）轴的功能失调，有利于中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）作为主要疼痛发生器的状态。在这一临床框架中，癌症诊断代表了个人可能遇到的最严重和最紧张的生活事件之一，可能作为“揭示”潜伏FM特征或急性加重既存伤害性疼痛症状的决定性触发因素。
肿瘤疾病的压倒性情绪负担可能耗尽患者的应对资源，通过下行抑制通路的进一步崩溃加剧疼痛感知和相关症状。因此，整合的多学科方法必须优先考虑基于证据的心理干预：心理教育、认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）、接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）和正念，以及眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）。心理教育是验证患者痛苦、消除关于FM“无形”性质的误解以及培养对治疗的现实展望的重要第一步。认知行为疗法（CBT）因其在减少疼痛灾难化和促进更具适应性的应对策略方面的有效性而被广泛认可。第三代方法，如接纳承诺疗法（ACT）和正念，进一步支持患者改善疼痛接纳和情绪调节，从而减少慢性不适的心理反应性。在有记录在案创伤史的患者中，眼动脱敏与再加工（EMDR）可能特别有益，因为它有助于再处理可能导致持续生理唤醒和敏化的创伤记忆。在整合照护路径中实施这些心理策略不仅对减轻症状负担至关重要，而且有助于增强面对伤害性疼痛复杂性的癌症患者的整体韧性和QoL。
6.4 FM与癌症患者的饮食干预
对患有FM、癌症或同时患有这两种疾病的患者的营养评估至关重要。这些人经常经历饮食摄入改变、身体成分变化以及营养不良风险（无论是摄入不足还是过量），这可能影响临床症状、QoL和治疗结局。在患有FM的肿瘤患者中，饮食是症状管理中支持性但必不可少的组成部分，有助于减轻慢性疼痛、疲劳和炎症。这些患者因癌症、其治疗以及重叠的FM症状的综合影响而具有独特的营养需求。该人群的营养方法旨在减少炎症和氧化应激，支持免疫功能，维持能量水平和肌肉质量，最小化疼痛和胃肠道并发症，并预防营养素缺乏。证据表明地中海饮食（Mediterranean Diet, MedDiet）的抗炎特性可能有助于减轻这种炎症负担，改善疼痛管理和患者整体幸福感。更高的MedDiet依从性与非肿瘤FM患者的更低疼痛强度和其他FM相关症状相关。MedDiet富含抗氧化剂和生物活性化合物，主要归功于其高摄入量的水果、蔬菜、特级初榨橄榄油、坚果和全谷物，以及适量的葡萄酒和草药浸剂（如鼠尾草、薄荷、百里香、洋甘菊和茴香）。此外，橄榄油、鱼类和坚果等关键成分提供有益的脂肪酸，包括单不饱和脂肪和ω-3脂肪酸，有助于调节炎症通路、促进消退过程，并通过维持细胞膜完整性来支持神经功能。在MedDiet中，鱼类（如沙丁鱼和凤尾鱼）、乳制品、坚果和种子等食物是维生素D的重要来源。除了其在骨代谢和钙稳态中的作用外，它还被证明发挥抗炎作用并调节免疫功能和细胞生长。低抗原饮食避免具有高抗原特性的食物并促进具有抗炎特性的食物。MedDiet通过增加蔬菜、水果、全谷物、豆类和鱼类的消费以及减少动物产品的消费来促进低抗原食物。MedDiet的温和改良，如排除麸质和乳制品等常见过敏原，可以进一步提高其低抗原特性。来自非肿瘤人群的证据表明，无麸质饮食可能减少FM患者的疼痛和疲劳，特别是在那些非乳糜泻麸质敏感的人群中。据报道，短期无麸质干预后症状有所改善，重新引入麸质后症状复发。在FM和癌症的背景下，肠道细菌似乎在症状调节和疾病机制中发挥重要作用。新兴证据表明，肠道菌群的改变可能促成慢性疼痛（包括FM），研究报告了定量变化（如Coprococcus、Lactobacillus和Bifidobacterium水平的改变）和定性改变（包括小肠细菌过度生长）。这些发现凸显了微生物群、免疫反应和FM患者症状负担之间的潜在相互作用，这在系统性炎症和治疗相关效应常见的肿瘤环境中可能特别相关。在FM中，肠道微生物组改变不仅限于细菌组成，还包括微生物代谢活动的改变，包括可能影响疼痛和疲劳的代谢物产生。肠道通透性增加可能允许促伤害性分子（如谷氨酸）进入循环，同时限制有益的前体（如色氨酸）。这些细菌可能通过允许短链脂肪酸、胆汁酸、神经递质和细菌抗原进入循环来影响疼痛、疲劳、情绪和其他症状。尽管已报道患者和健康个体之间微生物群组成的差异，但其功能作用仍不清楚。初步证据表明，通过移植恢复健康的微生物群可能减轻疼痛并改善QoL。饮食调节肠道微生物群是减轻FM和癌症症状的一种潜在策略。可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇（Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols, Low-FODMAP）饮食方案已被证明可减少胃肠道症状、疼痛、疲劳和睡眠障碍，凸显了肠-脑轴在非肿瘤FM患者中的作用。据报道，疼痛和整体临床特征有所改善，表明它可以补充药物治疗。在癌症中，特别是盆腔恶性肿瘤，初步研究表明低FODMAP饮食可能减少放疗诱导的胃肠道症状，包括直肠积气和腹泻，并改善QoL。然而，证据有限，需要更大规模的试验来确认疗效、安全性和实施策略。观察性研究表明，素食饮食与某些FM症状的改善相关，这可能归因于其较低的脂肪和蛋白质含量，以及较高的膳食纤维、维生素C、β-胡萝卜素、镁、钾、锌和硒等基本矿物质以及广泛的抗氧化剂化合物摄入。素食或纯素食等饮食模式也可能对经历疲劳的癌症幸存者有益，可能通过其抗炎和抗氧化特性。与非素食者相比，纯素食与更有利的脂肪酸谱以及多酚和特定抗氧化化合物的较高摄入量相关。其他可能有助于缓解FM症状的饮食策略包括高蛋白和生酮方案。极低碳水化合物生酮饮食（Very Low-Calorie Ketogenic Diets, VLCKD）已被证明在各种炎症性疾病中有效，包括代谢、神经、自身免疫性疾病和一些癌症。这项研究表明，VLCKD的高蛋白变体在45天内有效改善了45名女性FM患者的症状。遵循高蛋白饮食（碳水化合物极少，蛋白质和脂肪根据BMI调整）的患者比那些遵循中度低血糖指数（Low Glycemic Index, LOGI）饮食的患者显示出更大的症状改善。饮食改变可能导致必需微量营养素摄入的显著失衡。在FM患者中，已报告关键维生素和矿物质的缺乏，包括铁和维生素B12 ；此外，在非贫血FM患者中常见铁缺乏（<50 ng/mL）。在Munipalli等的研究中，观察到维生素B12 水平与FM患者疲劳之间的关联。这是此类关联的首份报告，FM患者的疲劳在临界值为400或350 ng/L时均与B12 缺乏有关。FM中的铁缺乏因镇痛药的使用而加剧，镇痛药也会降低维生素C和K的水平。这种缺乏尤其相关，因为铁是血清素和多巴胺代谢所必需的，而这两种神经递质在FM的病理生理学中起关键作用。除B12 和铁外，维生素A、E、叶酸、硒、钙、锌（Zn）和镁（Mg）的缺乏也与FM患者的氧化应激增加和抗氧化能力降低相关。值得注意的是，Batista等报告，较高的维生素E摄入量与血管舒张增强和血管舒缩疼痛改善相关，这与FM中观察到的血管舒缩失调和肌肉灌注不足有关。在其他维生素中，维生素B6 的摄入也与较低的疼痛强度相关，进一步强调了微量营养素在调节女性FM症状中的作用。因此，即使在癌症中，微量营养素缺乏也很常见，原因是疾病本身、治疗相关副作用、饮食摄入减少和吸收不良等因素。通过饮食干预或补充解决这些缺乏可能通过支持免疫功能、减少治疗相关并发症和改善整体QoL来改善患者结局。因此，一种能够保护面临其中一种或两种情况的患者的统一饮食策略变得至关重要。尽管如此，上述证据来自将FM和癌症作为独立实体进行的研究，而专门针对同时受这两种情况影响的人群的证据仍然极为稀缺。因此，需要进一步的研究来调查饮食干预在调节FM和癌症相关症状共存中的作用。这种方法可能有助于更好地理解饮食在管理这种复杂症状负担中的潜力。
6.5 作为治疗策略的体力活动
体力活动（PA）被广泛认为是FM管理中的治疗组成部分，因为它对疼痛、疲劳、睡眠质量、身体功能和整体心理健康有益。证据一致表明，步行、固定自行车或低强度游泳等轻度有氧运动旨在改善肌肉耐力和心肺功能，降低疼痛感知。针对性拉伸和身心学科（瑜伽、太极）可增强柔韧性、平衡性、压力调节和QoL。肿瘤学的最新证据表明，在一线治疗后维持约一年的PA是减少疲劳的关键窗口。将恢复阶段特定的活动（如步行）整合到生存照护中，同时解决微量营养素缺乏，强调了全面生活方式策略在保护慢性病或癌症患者健康和QoL方面的重要性。结构化运动计划与焦虑、抑郁和疲劳的减少以及肿瘤治疗期间和治疗后的身体功能和QoL改善相关。新兴证据表明，运动不仅可能是一种支持性干预，还可能是一个可改变的后记因素。肿瘤学会逐渐将PA建议纳入临床指南，强调需要量身定制和监督的干预措施，考虑到肿瘤特征、疾病分期和患者特定因素。在此背景下，实施结构化计划以减轻癌症和FM相关副作用是增强这些患者QoL的关键策略，由物理治疗师等训练有素的专业人员指导，他们可以提供量身定制的干预措施。尽管如此，尽管现有证据支持肿瘤患者和并发FM需要量身定制的体育锻炼计划，但关于其有益效果的数据仍然极为稀缺。因此，需要进一步的研究来评估身体锻炼在这类复杂癌症患者群体中的效果，旨在评估其疗效、安全性和最佳持续时间，以改善症状负担和QoL。
6.6 肿瘤和FM患者的HRQoL
患有FM的肿瘤患者的HRQoL因癌症相关症状与FM症状的重叠而显著受损。慢性广泛性疼痛、肌肉僵硬、持续疲劳和睡眠障碍与治疗相关副作用（如恶心、神经病变和肌肉无力）相结合，对日常活动、工作表现和社会互动产生显著的负面影响。此外，持续的身体不适感知可能加剧焦虑、抑郁和情绪困扰，导致心理韧性降低和社会参与度下降。经验证的工具，如问卷，是这些患者临床管理的关键组成部分。疾病特异性工具，如针对FM的纤维肌痛影响问卷（Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ），以及针对肿瘤人群的一般工具，如EORTC QLQ-C30，能够对疼痛、疲劳、情绪幸福感和身体功能进行标准化评估。定期使用这些工具有助于早期发现症状变化，并帮助评估药物和非药物干预的有效性。评估QoL支持改善身体、情感和社会幸福感，鼓励患者参与治疗决策，并提高对肿瘤和康复护理的满意度和依从性。在管理患有FM的肿瘤患者时，系统地使用经验证的QoL评估工具是量身定制干预措施、跟踪治疗结局并最终改善患者整体幸福感的关键。
7 结论
在癌症患者中，FM代表了一个新兴的临床挑战，对诊断、管理和QoL具有重要影响。早期识别并与癌症相关疼痛仔细区分对于指导适当的干预至关重要。整合的、以患者为中心的管理，解决身体和心理两方面问题，可能包括量身定制的康复、运动计划、营养支持和社会心理干预，可以显著改善QoL。尽管如此，涉及肿瘤人群的研究仍然稀缺，现有证据在很大程度上具有中到高度的偏倚风险，部分归因于混杂因素。这两个方面都限制了我们的结论强度。因此，对临床实践的启示应谨慎解释，因为需要更多设计良好的研究来阐明FM对癌症患者的影响。此外，未来的研究还应侧重于了解肿瘤患者中FM的发生和机制，以及测试联合干预以改善功能结局、增强韧性并支持患者应对疾病负担。未来的研究还应超越主要描述性和多学科方法，转向大规模、数据驱动的研究项目，以阐明FM与癌症之间的关系。整合全国电子健康记录（Electronic Health Records, EHRs）、肿瘤登记处和纵向真实世界数据库可能为FM、癌症相关性疼痛和肿瘤结局之间的关联提供更稳健的流行病学和机制见解。类似的方法已经在自身免疫和炎症性疾病中显示出有希望的结果，支持基于人群的队列研究和大数据方法在该领域的潜在价值。
