医疗补助计划中的种族差异与个人责任激励

《Health Services Research》：Racial Disparities and Personal Responsibility Incentives in Medicaid

　　

摘要

目的：确定医疗补助计划（Medicaid）中的个人责任激励是否对非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人成员的参保率和福利全面性产生差异化影响。

研究场景与设计：研究人员采用间断时间序列分析来估计在新冠肺炎公共卫生紧急事件（COVID-19 Public Health Emergency, PHE）之前和期间，印第安纳州更全面的健康印第安纳计划（Healthy Indiana Plans, HIP）中种族差异比率的趋势。PHE期间该州暂停了个人责任激励，包括月保费缴纳。

数据来源与分析样本：研究人员分析了2018年至2023年印第安纳州家庭与社会服务管理局（Indiana Family and Social Services Administration）的限制访问行政数据。分析队列包括939,667名非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人成年人（19–64岁），他们参加了四个HIP层级之一，包括HIP Plus或HIP Basic，以及HIP State Plan Plus或HIP State Plan Basic（后者要求具备合格健康状况才有资格）。

主要发现：在PHE之前，相对于非西班牙裔白人成员，非西班牙裔黑人成员加入更全面的HIP Plus计划的可能性低约23个百分点。在PHE期间暂停个人责任激励后，观察到HIP Plus参保者的差异比率增加了0.076点（95%置信区间CI：0.054–0.097点），趋向平等。在2021年7月将所有HIP Basic参保者行政升级至HIP Plus计划后，该差异比率从PHE开始时进一步增加了0.146点（95% CI：0.141–0.151点），达到0.994（95% CI：0.993–0.994）。

结论：医疗补助计划中的个人责任激励与参保率和福利全面性方面的显著且持久的种族差异相关。研究表明，虽然临时取消这些激励可以减少差异，但可能需要主动的政策干预来实现和维持公平的医疗服务获取。

论文解读：医疗补助计划中的种族差异与个人责任激励

一、研究背景与问题

在美国，随着《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act, ACA）的通过，七个州利用Section 1115豁免扩大了成人医疗补助计划（Medicaid）的收入资格门槛。这些豁免包含“个人责任”条款，例如要求参保者缴纳保费或共付额、进行健康储蓄账户缴款，以及参与求职或社区活动。在实施这些条款的州，未能满足要求可能导致行政性退保或福利削减。专家指出，个人责任条款的后果可能有两种：一是使获得和维持保险的过程复杂化，导致负面结果，特别是对于健康状况较差的参保者；二是可能激励参保者参与预防性护理和就业。此外，已有证据表明，Medicaid中的费用分摊要求（如保费和共付额）可能导致覆盖参与和推荐医疗服务获取方面的种族和民族差异。然而，关于个人责任条款的交互作用是否因种族而异影响参保和持续覆盖的实证证据有限。

本研究聚焦于健康印第安纳计划（Healthy Indiana Plan, HIP），该计划于2015年通过Section 1115豁免成为印第安纳州的Medicaid扩展计划。HIP以消费者驱动的健康计划为模型，旨在通过个人责任激励赋予成员“掌控自身医疗保健需求”的能力。在新冠肺炎公共卫生紧急事件（COVID-19 Public Health Emergency, PHE）期间，印第安纳州暂停了所有Medicaid费用分摊（即保费和共付额），为探索减少行政负担（包括个人责任激励）如何影响健康覆盖不平等提供了宝贵机会。研究人员假设，如果个人责任条款对非西班牙裔黑人接受者产生不成比例的影响，那么行政降级和覆盖终止的缺失将与非西班牙裔白人接受者的参保平等相关。

二、研究目的与意义

本研究旨在确定Medicaid中的个人责任激励是否对非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人成员的参保率和福利全面性产生差异化影响。研究发表在《Health Services Research》上。研究发现，个人责任激励与显著且持久的种族差异相关，而暂停这些激励并采取主动行政措施可以有效减少差异，这为政策制定提供了重要依据。

三、主要技术方法

研究人员采用了间断时间序列分析（Interrupted Time Series, ITS）设计，考察三个政策变化：
（A）2020年4月印第安纳州暂停资格重新确定和费用分摊；
（B）2021年7月印第安纳州Medicaid办公室将仍处于HIP Basic的所有成员行政升级至HIP Plus计划；
（C）2023年4月恢复资格重新确定。
数据来源为印第安纳州家庭与社会服务管理局（Indiana Family and Social Services Administration）2018年至2023年期间的受限访问行政数据，分析队列包括939,667名非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人成年人（19–64岁），参加了四个HIP层级（HIP Plus、HIP Basic、HIP State Plus、HIP State Basic）。研究人员构建了按种族划分的每月参保计数，计算了每100名州居民的种族特异性参保率，以及Plus计划相对于Plus和Basic总参保的比例，最后计算了差异比率（Disparity Ratio），即非西班牙裔黑人与非西班牙裔白人在Plus计划中参保比例之比。模型使用异方差和自相关一致（Newey–West）标准误估计，并进行敏感性分析。

四、研究结果

**1. 参保率趋势**
在2018–2023年间，HIP成员中非西班牙裔白人占77.3%，非西班牙裔黑人占22.7%。经州人口调整后的总参保率从2020年1月的每100名居民4.89人增加至2023年4月的10.27人，增长110.0%。到2023年12月，参保率下降至9.16人/100居民，自2023年5月Medicaid“解卷”以来下降10.8%。非西班牙裔黑人成员的参保率增长更快（125.4%），而非西班牙裔白人增长105.1%。

**2. 差异比率变化**
在PHE之前（2018年1月至2020年3月），非西班牙裔黑人与非西班牙裔白人在更全面的HIP Plus计划中的参保差异比率为0.772（95% CI：0.751–0.792），表明非西班牙裔黑人成员比非西班牙裔白人成员低约23个百分点。
在早期PHE期间（2020年4月至2021年7月），暂停保费支付、降级、覆盖终止和资格重新确定后，差异比率立即增加0.076点（95% CI：0.054–0.097），每月再增加0.004点，表明差异缩小。
在HIP Plus升级期间（2021年8月至2023年4月），行政升级后差异比率再增加0.146点（95% CI：0.141–0.151），达到0.994（95% CI：0.993–0.994），之前上升的趋势趋于平缓，23%的差异几乎完全消除。
在重新确定期间（2023年5月至12月），由于费用分摊继续暂停，差异比率维持在0.997，未恶化。
对于HIP State计划（涵盖医疗复杂成员），差异比率趋势类似但幅度较小：升级期间增加0.077点至0.943，重新确定开始时下降0.028点至0.915，期末仍存在8.5个百分点的差距。

五、讨论与结论

研究表明，PHE期间暂停个人责任和重新确定要求后，HIP参保和福利全面性方面的种族差异有所减轻但未完全消除。大多数HIP Basic成员尽管有机会每年主动升级至Plus，但仍停留在有限福利计划中。超过一年后，州的行政升级政策消除了因非西班牙裔黑人成员在之前规则下被不成比例地降级至Basic而产生的“粘性”种族差异。研究还发现，在HIP State计划中，差异持续存在，因为行政升级未扩展至State计划，表明被动政策变化不足以弥合差距，而主动行政行动更有效。

结论部分指出：Medicaid中的个人责任条款与获取更全面覆盖方面的显著且持久差异相关。在PHE期间，暂停保费、共付额和重新确定——以及特别暂停降级至不太全面的计划和覆盖终止——伴随着这些差距的缩小，而一次离散的行政升级基本上消除了HIP Plus参保中的差异。相比之下，在未实施类似行政行动的HIP State计划中，差异持续存在。这些模式表明行政设计和累积负担在形成参保结果中的作用。仅靠被动政策变化可能不足以缩小差距，而主动行政行动似乎更有效。随着各州继续设计资格和费用分摊政策，这些发现强调了政策设计对于维持公平获取全面覆盖的重要性。