乌干达北部地区急诊剖宫产（emergency caesarean section, CS）中决策至分娩时间（decision-to-delivery interval, DDI）延长影响因素的回顾性队列研究

《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Predictors of prolonged decision-to-delivery interval in emergency caesarean section in Northern Uganda: a historical cohort study

　　

本研究旨在探讨乌干达北部地区某三级医院中，影响急诊剖宫产决策至分娩时间（decision-to-delivery interval, DDI）延长的卫生系统因素。背景方面，急诊剖宫产过程中DDI的延迟可能增加母婴不良结局的风险，但低资源环境中影响DDI的卫生系统及医务人员相关证据仍然有限。研究人员检验了外科医师职称、手术室位置以及实习医务人员（intern healthcare professionals）的存在是否与DDI延长相关。方法上，研究人员开展了回顾性队列研究，纳入2022年9月6日至2024年6月1日期间在乌干达北部St. Mary’s Hospital Lacor接受急诊剖宫产的产妇，采用逻辑回归分析延长DDI（≥60分钟）与外科医师职称、手术室位置及实习医师存在之间的关联，并调整混杂因素，同时评估急诊剖宫产指征的效应修饰作用。结果显示，在760名纳入研究的参与者中，中位DDI为51分钟（四分位距：36–67分钟），36.0%出现延长DDI。由初级医师（junior doctors）实施的急诊剖宫产，其延长DDI的几率约为完全执业医师（fully-licensed doctors）的两倍（调整比值比[adjusted odds ratio, aOR]：2.07；95%置信区间[confidence interval, CI]：1.38–3.10）。手术室位置及实习医务人员的存在与延长DDI无显著关联（aOR：0.89；95% CI：0.61–1.28及aOR：0.71；95% CI：0.50–1.02）。尚无统计学显著证据表明这些关联因剖宫产指征而异。结论认为，与完全执业医师相比，初级医师实施的急诊剖宫产与延长DDI相关，这凸显了在低资源环境中加强初级医师监督、指导和急诊产科培训的重要性。手术室位置及实习医务人员的存在与延长DDI无显著关联。

急诊剖宫产（emergency caesarean section, CS）是预防阴道分娩不安全或不可行时母婴不良结局的关键产科干预措施。决策至分娩时间（decision-to-delivery interval, DDI）定义为从临床决定实施剖宫产至新生儿娩出的时间间隔，是衡量急诊剖宫产及时性的核心指标。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）建议急诊剖宫产应在决策后30分钟内完成，但这一基准在低资源环境中常因系统性障碍而难以实现。乌干达的产妇死亡率仍居高不下，达每10万活产189例死亡，新生儿死亡率约为每1000活产22例死亡，而获得及时急诊产科服务的延迟仍是可预防母婴发病率和死亡率的重要 contributors。乌干达北部地区因长期冲突、经济劣势和卫生系统能力受限而呈现独特的医疗环境，既往区域质量改进倡议已强调加强急诊转诊系统、母婴死亡监测和及时急诊手术对改善母婴结局的重要性。

本研究旨在评估乌干达北部某三级医院中，外科医师职称、手术室与产房的邻近程度以及实习医务人员存在与DDI的关联，并探索这些关联是否因急诊剖宫产指征而异。研究人员假设由初级医师实施、在距产房较远的手术室进行、以及缺乏实习医务人员的急诊剖宫产与延长DDI的几率增加相关。

研究采用回顾性队列设计，在乌干达北部Gulu市的St. Mary’s Hospital Lacor进行。该医院为拥有482张床位的私立非营利性天主教转诊医院，产科每年处理约6000例分娩，其中约1800例为剖宫产，近600例为急诊剖宫产。研究纳入2022年9月6日至2024年6月1日期间因医学指征需急诊剖宫产、孕周≥24周的单胎妊娠产妇，排除多胎妊娠和孕周<24周者。医学指征包括胎儿窘迫、脐带脱垂、产前出血（前置胎盘和胎盘早剥）、子痫、梗阻性分娩、产钳助产失败或活跃期前次剖宫产瘢痕。数据通过标准化提取工具从医院急诊剖宫产记录中获取。主要结局为DDI（分钟），根据北乌干达地区产科质量审计指南将DDI≥60分钟定义为延长DDI。暴露因素包括：（1）实施急诊剖宫产的外科医师职称（初级医师即实习医师 vs. 完全执业医师即执业医师或产科专科医师）；（2）手术室位置（产房套房手术室 vs. 距产房105米、约3分钟步行距离的主手术室）；（3）实习医务人员存在与否（根据2023年4月1日至2023年8月6日实习人员缺位期与其余时段对比）。协变量包括产妇年龄、产次、居住地、孕周、转诊状态、急诊剖宫产指征、手术日、工作班次和麻醉类型。

分析采用STATA 18软件，描述性统计计算均值、标准差、中位数、四分位距及频数构成比。单因素分析采用卡方检验和逻辑回归评估暴露因素、协变量与延长DDI的关联。通过最小模型分析识别重要混杂因素，采用因果建模和前向建模方法构建三个多变量逻辑回归模型，分别纳入各主要暴露因素、年龄及识别的重要混杂因素。通过似然比检验（likelihood ratio test, LRT）评估急诊剖宫产指征的效应修饰作用。缺失数据采用完整病例分析，并对>5%缺失数据的变量进行敏感性分析。

研究共纳入760例符合条件的参与者（占772例急诊剖宫产中的98.4%）。研究人群平均年龄25岁（标准差：6.0），中位产次1（四分位距：1–3），中位孕周39周（四分位距：38–40），59.6%从其他医疗机构转诊而来，70.1%居住于非城市地区，83.3%采用椎管内麻醉。死产发生率为3.2%，出生窒息发生率为18.7%。最常见的急诊剖宫产指征为活跃期前次剖宫产瘢痕（37.9%）。完全执业医师实施74.9%的手术（执业医师70.1%、产科专科医师4.8%），76.6%在主手术室进行，74.9%的手术期间有实习医务人员在场。中位DDI为51分钟（四分位距：36–67分钟），36.0%（95% CI：32.6–39.6%）经历延长DDI。

单因素分析结果显示，初级医师实施急诊剖宫产与延长DDI相关（51.5% vs. 31.0%；比值比[odds ratio, OR]：2.36；95% CI：1.65–3.37；p<0.0001），而手术室位置与延长DDI无显著关联（主手术室36.1% vs. 产房套房手术室36.0%；OR：0.99；95% CI：0.70–1.41；p=0.98）。实习医务人员在场时延长DDI比例略高（38.0% vs. 30.2%），但关联较弱（OR：0.71；95% CI：0.50–1.01；p=0.05）。在协变量中， ward和手术室均延迟者、经产妇、下午和夜班、以及椎管内麻醉者延长DDI比例较高。

调整混杂因素后，初级医师实施的急诊剖宫产仍与延长DDI显著相关（aOR：2.07；95% CI：1.38–3.10；p=0.0004）。手术室位置调整后与延长DDI无显著关联（aOR：0.89；95% CI：0.61–1.28；p=0.52）。实习医务人员存在与否调整后亦与延长DDI无显著关联（aOR：0.71；95% CI：0.50–1.02；p=0.06）。急诊剖宫产指征对医师职称、手术室位置及实习医务人员存在与延长DDI关联的效应修饰作用均无统计学显著性（p值分别为0.83、0.47和0.88）。敏感性分析中额外调整孕周后，主要分析结果可比。

研究结论部分指出，本研究表明在乌干达北部某三级医院，与完全执业医师相比，初级医师实施的急诊剖宫产与延长DDI的几率显著增加相关。相反，手术室位置和实习医务人员的存在与延长DDI无显著关联。这些发现凸显了外科经验、监督和机构效率在实现及时急诊产科护理中的重要作用。加强初级医师的指导、监督和急诊产科培训可能有助于改善急诊剖宫产的及时性。尽管在该环境中产房与手术室的空间分离似乎未对DDI产生不利影响，但仍需多中心研究评估类似发现在其他低资源医疗环境中的适用性。总体而言，加强各级产科护理中的急诊手术能力对于改善低资源环境中的母婴健康结局仍然至关重要。