初级保健机构中糖尿病并发症的流行病学模式及其相关影响因素

《Diabetology》：Diabetes Complications in Primary Care: Epidemiological Patterns and Associated Factors

　　

摘要：糖尿病 mellitus（DM）在全球范围内患病率不断上升，其并发症给卫生系统带来沉重负担。背景/目的：明确巴西亚马逊西部里奥布朗库（Rio Branco, Acre）接受初级保健服务的成人DM患者中DM相关并发症的影响因素。方法：在30个家庭健康策略（Family Health Strategy, FHS）单元开展基于人群的横断面研究；纳入324名受试者，经加权代表2245名成人DM患者。分析4项二分类结局：自我报告卒中、心电图（electrocardiographic, ECG）异常、微血管病变（microangiopathy）及任一并发症（any complication）。采用稳健方差Poisson回归估算关联。结果：约72%的受试者至少存在一种并发症。任一并发症与男性（PR＝1.23）、年龄≥60岁（PR＝1.25）、高血压（systemic arterial hypertension, SAH；PR＝1.34）、文盲（PR＝1.18）及过去12个月就诊≤3次（PR＝1.46）独立相关。各单项结局的影响因素存在差异。结论：DM并发症患病率较高且与多因素决定因素相关，支持在初级保健中进行风险分层、早期筛查及针对性干预。

论文解读：初级保健机构中糖尿病并发症的流行病学模式及其相关影响因素——基于巴西亚马逊地区家庭健康策略队列的研究

一、研究背景与立题依据

糖尿病 mellitus（DM，简称糖尿病）是全球最常见的慢性非传染性疾病之一，影响约全球11%的人口，并占60岁以下人群死亡原因的12%。巴西成人DM患病率为9.2%，而在巴西亚马逊西部地区（如阿克雷州里奥布朗库市）相关数据匮乏。慢性高血糖通过引发内皮炎症、动脉壁增厚及大血管（macroangiopathy）和小血管（microangiopathy）进行性闭塞，累及神经、眼、肾脏及心血管系统。社会经济因素及卫生服务可及性可影响并发症的发生与严重程度。巴西统一卫生系统（Sistema único de Saúde, SUS）通过家庭健康策略（Family Health Strategy, FHS）提供DM管理逾二十年，但FHS覆盖人群中糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）控制不达标者高达70%。DM的大血管与微血管并发症——包括缺血性脑血管病、冠心病、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、视网膜病变、神经关节病变、外周血管病及糖尿病足综合征（diabetic foot syndrome, DFS，非创伤性截肢首要原因）——与多种社会人口学、行为及临床因素相关。既往文献对巴西亚马逊欠代表性地区DM并发症影响因素报道不足，因此研究人员旨在明确该地区FHS登记的成人DM患者中DM相关并发症的影响因素，勾勒可用于初级保健筛查的风险画像。

二、主要技术方法概述

研究人员基于"Edoc-Quali"项目，在巴西亚马逊西部里奥布朗库市30个FHS单元开展基于人群的横断面研究，纳入≥18岁确诊DM且排除1型DM、妊娠、认知障碍及主要结局缺失者，经两阶段抽样获324例，校准加权代表2245例成人DM患者。采集社会人口学、行为及临床资料，行体格测量、12导联心电图（由心内科医师判读并经三人独立专家组验证DM相关异常）、空腹血及中段尿检测（HbA1c、肌酐、甘油三酯、LDL?C、白蛋白尿，估算肾小球滤过率采用CKD?EPI公式）。四项的二分类结局为：ECG异常、自我报告卒中（cerebrovascular accident, CVA）、微血管病变（自我报告糖尿病足或视网膜病变）及任一并发症（含心血管、微血管及肾受累）。自变量涵盖社会人口学、个人病史、疾病演变与控糖指标、初级保健质量。采用考虑复杂抽样设计与校准权重的描述性统计；二分类变量关联先用双变量Poisson回归（稳健方差）筛选p＜0.20变量入多因素模型，向前逐步选择保留p≤0.05且有生物学合理性的变量，以Prevalence Ratio（PR）及其95% CI表示，全部分析于RStudio完成。研究经联邦大学阿克雷伦理委员会批准（CAAE 84549317.0.0000.5009），遵循STROBE声明。

三、研究结果

3.1 受试者基本特征与并发症总体分布

加权后代表2245名成人DM患者，72%存在至少一种并发症：ECG异常约半数，自我报告卒中14.4%，肾受累40.4%（另文详述但纳入复合结局），微血管病变37.0%，约25%合并≥2种并发症。

3.2 双变量Poisson回归分析结果（各结局影响因素初筛）

自我报告卒中与年龄≥60岁（PR=1.10）、合并SAH（PR=1.14）、≥4种合并症（PR=1.15）、因DM住院史（PR=1.10）正相关，大量饮酒等级呈负相关；微血管病变与焦虑（PR=1.54）、压力（PR=1.38）、抑郁（PR=1.46）、负性自评健康（PR=1.53）、吸烟（PR=1.53）、胰岛素使用（PR=1.56）、DM住院史及频次正相关，对药物正向态度具保护性（PR=0.67）；ECG异常与男（PR=1.41）、≥60岁（PR=1.41）、SAH（PR=1.51）、微量白蛋白尿（PR=1.78）、过去一年就诊≤3次（PR=1.69）及并发症累计数（PR=2.45）正相关，焦虑/压力呈弱负相关；任一并发症与≥60岁（PR=1.35）、男（PR=1.22）、低教育程度（PR=1.19）、吸烟等级（PR=1.09）、SAH（PR=1.38）、大量白蛋白尿（PR=1.41）、DM住院史（PR=1.19）、过去一年就诊≤3次（PR=1.40）及并发症计数正相关。传统危险因素（肥胖、血脂异常、不运动、摄糖、HbA1c未达标）在各结局双变量分析中无统计学意义。

3.3 多变量Poisson回归（调整后独立相关因素）

自我报告卒中独立关联于SAH（校正PR=4.48，95%CI 1.37–14.62）及年龄≥60岁（PR=1.97，95%CI 1.04–3.73）；ECG异常独立关联于男性（PR=1.58，95%CI 1.27–1.96）、SAH（PR=1.57，95%CI 1.14–2.16）、≥60岁（PR=1.27，95%CI 1.00–1.62）及过去一年就诊≤3次（PR=1.97，95%CI 1.26–3.07）；微血管病变独立关联于差/很差自评健康（PR=1.43，95%CI 1.07–1.91）、焦虑（PR=1.49，95%CI 1.09–2.03）、吸烟（PR=1.42，95%CI 1.01–1.99）、胰岛素使用（PR=1.60，95%CI 1.12–2.28）、文盲（PR=1.57，95%CI 0.98–2.50边缘显著）及病程≥10年（PR=1.34，95%CI 1.01–1.78）；任一并发症独立关联于男性（PR=1.23，95%CI 1.08–1.40）、≥60岁（PR=1.25，95%CI 1.07–1.46）、SAH（PR=1.34，95%CI 1.07–1.67）、文盲（PR=1.18，95%CI 0.96–1.46边缘显著）及过去一年就诊≤3次（PR=1.46，95%CI 1.16–1.84）。

四、讨论与结论翻译

讨论指出，大多数FHS随访DM成人至少存在一种心血管或微血管并发症，相关因素跨越社会人口学（≥60岁、男性、低教育）、临床（SAH、就诊频次少、吸烟、长病程DM、胰岛素使用）及心理社会领域（焦虑、差自评健康）。并发症总发生率高于近期巴西全国调查（37.6%），自我报告卒中比例亦高于其他巴西初级保健人群（常＜3%）。微血管表现与文献报道最高达50%一致；肾损害客观检测频率30–40%与本研究相符。老年通过胰岛β细胞衰老促并发症风险升高；男性更高并发症率与更少利用预防服务有关，需针对性健康教育。低教育限制健康素养致治疗依从性与自护差，升高心脏、肾脏及足并发症。DM合并SAH放大动脉粥样硬化炎症基质，SAH与卒中、ECG异常及任一并发症均相关，强调常规监测必要。胰岛素使用反映重症及长期高糖暴露而非胰岛素本身致病。焦虑与微血管病变关联符合横断面设计局限（无法定时序），而焦虑/应激与ECG异常呈负向关联可能为反向因果或检出偏倚，属假设生成待纵向验证。规律随访（指南推荐每年至少4次就诊）缺如与微血管并发症升高相关。传统危险因素未现显著性可能因样本量限制、连续变量二分类化损失效能及人群同质性高限制暴露组对照差异，非表明这些因素不重要。

结论（翻译）： 在巴西亚马逊西部里奥布朗库市FHS登记的成人DM患者中，72%存在至少一种心血管、肾脏或微血管并发症。相关因素具多因子特性且因结局而异：男性、高龄、高血压、低教育水平及较少就诊与任一并发症相关，而焦虑、吸烟、胰岛素使用、较长病程及差自评健康与微血管病变相关。这些发现强化了DM并发症的多因素本质，凸显在初级保健中实施整合性多学科策略之必要，重点应放在风险分层、心理健康筛查及向心血管、肾脏和心理社会专科适时转诊。