《Culture, Health & Sexuality》：‘Protection without negotiation’: oral PrEP, sexual self-protection, and gender power among university students in South Africa
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撒哈拉以南非洲的年轻女性尽管口服暴露前预防（PrEP）等生物医学预防策略不断扩展，但仍承受着不成比例的HIV感染负担。虽然PrEP被宣传为一种女性控制的预防方法，但其使用如何受到性别权力关系和关系情境的影响尚不明确。本研究通过考察南非女大学生如何在亲密关系中体
撒哈拉以南非洲的年轻女性尽管口服暴露前预防（PrEP）等生物医学预防策略不断扩展，但仍承受着不成比例的HIV感染负担。虽然PrEP被宣传为一种女性控制的预防方法，但其使用如何受到性别权力关系和关系情境的影响尚不明确。本研究通过考察南非女大学生如何在亲密关系中体验和协商PrEP，为理解HIV预防做出贡献。在女权主义关系视角指导下的阐释性定性设计下，研究人员对12名女大学生进行了深度访谈，其中大多数人未曾个人使用过口服PrEP。研究结果强调，PrEP被视为在不平等关系动态中作为一种自我防护形式使用的方法，使女性能够在应对污名、保密以及披露和信任方面的挑战的同时管理HIV风险。女性描述的做法反映了“无协商的保护”（protection without negotiation），即预防在不发生对抗或依赖伴侣合作的情况下进行。这些发现表明，PrEP是嵌入性别社会背景的关系策略，而不仅仅是生物医学预防干预。未来的HIV预防计划在支持女性参与PrEP时应考虑关系动态和性别权力结构。
**论文解读：口服PrEP、性别权力与南非女大学生的性自我防护策略**
**研究背景与问题**
撒哈拉以南非洲的年轻女性长期承受着不成比例的HIV感染负担，尽管口服暴露前预防（PrEP）等生物医学预防策略不断推广，但青少年女性和年轻女性在新发感染中仍占显著比例。在南非，15-24岁年轻女性的HIV感染率远高于同龄男性，这反映了深刻嵌入性别不平等的社会结构，这些不平等塑造了性关系、风险暴露和防护途径。传统的安全套预防策略长期依赖女性协商男性伴侣合作的能力，但这一期望往往忽略了不平等的关系动态、经济依赖以及对冲突、怀疑或暴力的恐惧。对于许多年轻女性，尤其是在稳定或长期关系中，要求使用安全套可能被解读为不忠或信任缺失，从而破坏关系稳定性。因此，女性保护自身免受HIV感染的能力常受到关系情境的限制，其中男性伴侣在性决策中保留更大控制权。
口服PrEP被定位为一种女性控制的HIV预防方法，可以减少对伴侣协商的依赖，并独立于男性合作提供保护。这一框架在国家战略和国际机构中得到了推广，但也可能掩盖女性实际使用时的社会与关系约束。现有证据表明，社会规范、道德话语和性别权力层级塑造了女性对PrEP的理解和使用方式。对年轻女性而言，PrEP既可能是性自我防护的机会，也可能成为亲密关系中的紧张、保密与监视的场所。大学环境位于教育特权与HIV脆弱性的重要但常被忽视的交汇点。女大学生常被视为有权力、受过教育且受到性保护，但研究表明她们由于年龄差异关系、安全套使用不一致以及对女性气质和信任的性别期望，仍然面临HIV脆弱性。教育本身并不等同于性权力，这掩盖了塑造女性预防选择的关系约束。以往的定性研究强调了PrEP使用中的污名、披露恐惧和道德评判，特别是PrEP使用与滥交或HIV阳性状态的关联，这可能迫使女性向伴侣、同伴或家人隐藏PrEP使用，从而复杂化了政策话语中常主导的赋权体验。因此，PrEP在某些关系中可能被女性秘密使用，形成一种特意不可见或战略性沉默的HIV相关保护，这一现象在现有文献中尚待充分探索。本研究基于女权主义公共卫生研究，将HIV风险和脆弱性概念化为关系性的而非个体性的，受性别权力、信任和性道德塑造。研究不是仅从采纳或依从性角度分析PrEP使用，而是考察女大学生如何在深度不平等的亲密关系中理解和体验口服PrEP作为性自我防护的策略。PrEP在此被概念化为实现“无协商的保护”（protection without negotiation），一种使女性能够保护自身健康同时最小化冲突、怀疑或对男性伴侣同意依赖的风险管理形式。
**研究目的与结论**
研究人员使用从南非夸祖鲁-纳塔尔省一所大型公立大学收集的定性数据，探索PrEP如何重塑女性对性风险的控制、其与性别权力关系的交叉方式，以及生物医学预防在持续不平等背景下的局限性。通过突出女性的生活经验，该研究为关于性别变革性HIV预防的持续辩论做出贡献，并挑战将PrEP简单定位为固有赋权的叙述。研究结果表明，PrEP提供的是在现有性别权力结构内部运作的有条件保护，而非独立于这些结构。论文发表在《Culture, Health》。
**关键技术方法**
研究采用阐释性定性设计，基于女权主义关系视角。样本来源于南非夸祖鲁-纳塔尔省德班的一所大型公立大学，通过有目的抽样和滚雪球抽样招募12名18-24岁、自我报告HIV阴性的女大学生。其中仅3人曾使用过口服PrEP，1人在访谈时正在使用。数据通过一对一、面对面半结构化深度访谈收集，使用参与者首选语言isiZulu，录音后逐字转录并翻译为英文。分析采用主题分析法，结合演绎编码（基于社会-生态模型）和归纳编码，以识别与PrEP认知、使用及决策相关的主题。第一作者进行初步编码，所有共同作者通过团队讨论协作审查分析主题以确保严谨性。
**研究结果**
研究结果揭示了六个相互关联的主题：
**无协商的保护（Protection without negotiation）**：参与者将PrEP理解为一种不依赖男性伴侣合作的HIV保护形式，尤其是在安全套协商困难、情感上耗费精力或可能引发冲突的情境中。PrEP被视为一种实用策略，使女性能够在复杂性关系中管理HIV风险，即使在不使用安全套的情况下也能提供保护。
**不信任与关系风险（Mistrust and relational risk）**：女性对PrEP的兴趣与对男性伴侣性行为的不确定性相关。即使在看似稳定或承诺的关系中，女性也认识到信任并不保证安全。PrEP被框架为针对伴侣不忠或未知性史风险的防护措施。部分女性也承认自身涉及多重伴侣关系，将PrEP视为管理复杂性网络脆弱性的资源。
**PrEP作为保持HIV阴性的个人责任（PrEP as personal responsibility for staying HIV-negative）**：一些女性将PrEP使用视为保持HIV阴性状态的个人责任表达，尤其是在无法控制伴侣行为的情况下。PrEP被描述为女性为保护未来健康而采取的主动步骤，嵌入更广泛的自我关怀、责任感和健康意识身份形成叙事中。这强化了女性必须管理性风险的性别期望，即使风险源于男性伴侣。
**污名、评判与道德监视（Stigma, judgement, and moral surveillance）**：尽管认识到PrEP的保护益处，女性描述了与PrEP使用相关的污名。PrEP常被关联到滥交、性工作或HIV阳性状态的假设，导致来自伴侣和更广泛社区的评判恐惧。这些社会意义塑造了女性使用PrEP的意愿，使其受到道德和社会控制。
**秘密使用与保密的负担（Covert use and the burden of secrecy）**：评判和伴侣怀疑的恐惧导致一些女性隐瞒PrEP使用。虽然PrEP实现了保护，但这种保护往往以保密、情绪压力和披露焦虑为代价。负面医疗保健体验加剧了这些挑战，揭示了结构性及制度性因素如何与人际及关系障碍交织，影响PrEP的采纳。
**性别关系中自我防护的局限（The limits of self-protection in gendered relationships）**：尽管PrEP被视为一种保护选项，女性的经验强调了其在不平等性别关系中的局限性。伴侣反对、污名、药丸疲劳和结构性障碍限制了女性持续使用PrEP的能力。一些女性也质疑PrEP使用的更广泛后果，如可能鼓励无保护性行为并增加怀孕和性传播感染（STIs）风险。其他女性在感知风险降低时停止使用PrEP，表明预防实践受动态、情境化脆弱性评估的塑造，而非持续的生物医学依从。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，从女权主义关系视角看，HIV预防实践受亲密关系中的性别权力塑造。PrEP被女性重视是因为它提供了无需重复、有争议的安全套协商的保护，但并未消除对关系破裂、道德评判或社会排斥的恐惧。PrEP的使用仍受污名、保密以及女性承担预防主要责任的性别期望制约。PrEP并非代表无条件的赋权，而是在不平等关系动态和道德监视的背景下提供有条件保护。结论部分翻译如下：本研究强调了女大学生如何将口服PrEP的使用理解为在性别权力塑造的关系中的性自我防护策略。PrEP使女性能够在安全套协商困难、有争议或情感成本高昂的情况下降低HIV风险，提供了本研究概念化为“无协商的保护”（protection without negotiation）的机会。然而，PrEP的使用仍受到污名、保密以及女性承担预防主要责任的持续期望的制约。因此，PrEP并非代表无条件的赋权，而是在不平等关系动态和道德监视的背景下提供有条件保护。综上所述，本研究的发现强调需要超越个体化的风险降低模型，解决女性做出预防选择的关系和社会背景。正常化PrEP使用、挑战污名并让男性伴侣参与的性别变革方法对于支持高等教育环境中年轻女性的可持续和公平HIV预防至关重要。通过将PrEP置于女权主义关系框架内，本研究揭示了生物医学技术并非在社会关系之外运作，而是嵌入其中，常常复制而非改变性别期望和关系。
