物质使用与创伤性脑损伤的关系：来自一家农村创伤中心的证据

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Substance Use and Traumatic Brain Injury: Evidence from a Rural Trauma Center

　　

背景（Background）：创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）与物质使用障碍（substance use disorder, SUD）因存在共同危险因素及潜在的双向关系而经常共病。然而尽管农村人群在救治可及性和结局上存在已知差异，其流行病学特征仍缺乏研究。本研究旨在描述美国西南部农村人群中TBI与SUD的关联，包括人口学特征及诊断先后顺序的临床模式。 方法（Methods）：采用回顾性观察研究，使用美国西南部一家农村创伤中心2022–2023年电子健康记录（electronic health record, EHR）及创伤登记数据。队列一纳入24,389例急诊科（Emergency Department, ED）就诊且有TBI或SUD之ICD?10（International Classification of Diseases, 10th Revision）编码的就诊记录；队列二纳入248例创伤登记库中确诊TBI且合并SUD诊断并启动创伤团队的患者。采用描述性统计及多项Logistic回归模型评估诊断模式及相关人口学因素。 结果（Results）：男性更易出现TBI与SUD共病（相对风险比［Relative Risk Ratio, RRR］＝1.35）；年龄增长与仅有TBI诊断相关。在多次就诊且有多诊断编码的患者中，16％为同次就诊共诊断，9％为序贯诊断。美洲印第安人/阿拉斯加原住民（American Indian/Alaska Native, AI/AN）患者较白人共诊断风险更高（RRR＝2.21, p＜0.001）。血醇浓度（blood alcohol concentration, BAC）越高，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分越低（r＝－0.15, p＝0.022），提示损伤更重。 结论（Conclusions）：TBI与SUD在农村人群中常共病，且存在性别与种族/民族差异。急诊科是针对疑似任一种情况时进行整合筛查及采取文化适宜干预措施的关键节点，出院时应提供文化响应性教育与转诊路径以降低再就诊率及病死、致残风险。

论文解读：《Substance Use and Traumatic Brain Injury: Evidence from a Rural Trauma Center》发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》

一、研究背景与立题依据

全球每年约6900万人发生创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI），其为致残与致死的首要原因。美国2016–2018年即有逾18万例TBI相关死亡，农村比例偏高。同时，美国2023年约4850万人符合物质使用障碍（substance use disorder, SUD）诊断标准，SUD致急诊科（Emergency Department, ED）利用率上升。TBI与SUD可双向关联——物质使用可因判断力下降等增加TBI风险，TBI后亦可能因冲动控制受损及继发的抑郁焦虑等精神疾患而增加物质使用。现有证据多源于城市或全国数据库，农村创伤体系（rural trauma system）中二者交集的流行病学资料匮乏。农村人群还面临伤情更重、专科资源少、美洲印第安人/阿拉斯加原住民（American Indian/Alaska Native, AI/AN）受冲击更大等健康不平等。因此研究人员开展此项探索性回顾性研究，旨在描述美国西南部农村创伤中心就诊患者中TBI与SUD的诊断模式、人口学关联及临床严重度指标（GCS、BAC、创伤团队激活），验证共病率≥10％及人口学因素与共诊断/诊断顺序相关的假设，为农村ED整合筛查和干预提供依据。

二、关键技术方法与样本队列来源

研究经伦理豁免审批，提取美国西南部某农村创伤中心2022–2023年去标识化EHR及创伤登记数据。队列一（Cohort one）：N＝24,389例ED未入院且未激活创伤团队的就诊记录，含ICD?10中SUD（F10.1–F19.9）、药物过量/中毒（T40.0–T40.9、T51.0–T51.9）及脑震荡/TBI相关编码（S01.0–S09.9、T90.1/T90.2/T90.4/T90.5/T90.8/T90.9）。依就诊次数与诊断编码数分为四类就诊类型，对多次就诊且多诊断亚组构建名义结局（TBI先于SUD、SUD先于TBI、同次共诊断、仅TBI、仅SUD为参照），用单因素方差分析（one?way ANOVA）、Pearson卡方检验及多项Logistic回归（multinomial logistic regression）分析。队列二（Cohort two）：n＝248例创伤登记库中TBI且具SUD编码并激活创伤团队的患者，做描述性统计；用Pearson卡方检验分析种族与毒物筛查阳性关联，单因素ANOVA比较不同种族BAC及GCS均值，Pearson相关系数分析BAC与GCS关系，多元线性回归（multivariable linear regression）以BAC为因变量探讨GCS、种族、年龄的影响。缺失数据采用完整病例分析，方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）＜2.0，未做多重比较校正。

三、研究结果

3.1. Cohort One Findings（队列一结果）

两队列均以男性为主（队列一58.2％，队列二79.8％），AI/AN在需创伤团队激活的严重队列二中占比达48.8％。队列一中就诊类型分布差异显著：多次就诊且多诊断编码者年龄偏低，男性与AI/AN在该类中占比更高。最常见单一诊断为SUD（n＝8098），其次为头部损伤（n＝7345）。在多次就诊且具多诊断编码的亚组（n＝4768）中，67.9％仅SUD诊断，15.7％为同次共诊断TBI＋SUD，7.6％仅TBI，4.9％先SUD后TBI，3.9％先TBI后SUD。多项Logistic回归（以仅SUD为参照、白人为参照种族）显示：年龄增长提高仅TBI（RRR＝1.03/年, 95％CI:1.02–1.04, p＜0.001）及先SUD后TBI（RRR＝1.02/年, 95％CI:1.01–1.02, p＜0.001）的相对风险；男性共诊断风险更高（RRR＝1.35, p＜0.01），仅TBI风险更低（RRR＝0.60, p＜0.001）；种族整体与诊断顺序联合相关（Wald χ²(28)＝124.02, p＜0.001），AI/AN较白人共诊断风险升高（RRR＝2.21, p＜0.001）。

3.2. Cohort Two Findings（队列二结果）

队列二平均年龄39.1岁（SD＝16.2），平均GCS＝11.7（SD＝4.8），平均BAC＝0.11％（SD＝0.13），79.8％为男性，48.8％为AI/AN，36.3％为白人；多数由救护车或直升机转运，60.1％主要支付方为Medicaid/州保险。检出毒物类别种族差异显著（Pearson χ²(36)＝87.10, p＜0.001），AI/AN患者THC/大麻阳性率最高（56.2％），其次为兴奋剂（22.3％）。BAC均值种族差异显著（F(6,231)＝5.92, p＜0.001），AI/AN均值最高（0.16％, SD＝0.14）；各人种GCS均值近似。BAC与GCS呈弱负相关（r＝－0.15, p＝0.022）。多元线性回归校正种族与年龄后，GCS每升1分BAC降低0.004％（β＝－0.004, p＝0.030）；相对于种族未记录组，AI/AN患者BAC显著更高（β＝0.08, 95％CI:0.02–0.13, p＝0.004），年龄无显著关联。

四、讨论与结论翻译

讨论指出TBI与SUD在农村人群中存在强重叠，近16％多次就诊多诊断患者为同次共诊断，支持ED应同时评估两者。男性、年长及AI/AN的人口学异质性影响诊断模式，AI/AN的高共病率及高BAC凸显需文化适配干预。局限性含部分种族亚组样本小、回顾性数据潜在漏诊或编码偏倚、单中心两年数据限制外推性及未做前瞻性时序推断。

结论（Conclusions）：TBI与SUD在美国西南部农村人群中存在紧密且复杂的交集，且在性别、年龄和种族/民族上具有明显异质性。较高的共诊断率及同次就诊即获双重诊断的比例支持将过量使用、中毒与头伤作为相关联的临床问题，在急诊科采取整合策略。AI/AN患者在两队列中比例偏高且就诊时BAC较高，提示需开展文化定制、文化响应的干预措施。研究结果同时强调TBI评估中应筛查SUD，农村创伤体系可作为减少再就诊及降低伤残与死亡的可行干预场所——具体可将中毒与头伤的筛查协议整合入任一怀疑情形，并建立本地化转诊至治疗（referral?to?treatment）路径及文化响应性出院教育。